Bozza di Decreto Legislativo

sul federalismo sanitario: primi appunti

Il Governo ha presentato (il 16 settembre n.d.r.) alla Conferenza delle Regioni la bozza di

decreto legislativo sui costi e i fabbisogni standard per la sanità, in attuazione della Legge

delega 42/2009  sul  federalismo  fiscale  (vedi  allegato:  “Schema di  decreto  legislativo

recante  disposizioni  in  materia di  determinazione  dei  costi  e  dei  fabbisogni  standard  nel

settore sanitario”).

Come  noto la Legge delega 42/2009 prevede che i Livelli Essenziali, di cui all’articolo 117

comma 2  lettera m  della Costituzione  (in  questo  caso  per  la  sanità),  siano  finanziati

integralmente,  sulla base di  un  fabbisogno  di  finanziamento  standard  individuato  con

apposito decreto.

Si tratta di un provvedimento delicatissimo, che deve fissare le regole sul finanziamento dei

servizi  per  garantire  ai  cittadini,  nel  rispetto  dei  Livelli  Essenziali  di  Assistenza (LEA),  il

diritto alla salute e alle cure sancito dalla Costituzione.

Accanto alla valutazione di questo specifico decreto sulla Sanità ci dovrà essere quella sul

Decreto  relativo  alle entrate  (fiscali,  tributarie  ecc) e  sul fondo  perequativo  per  le  regioni

con entrate inferiori al fabbisogno standard.

Il  rischio  di  “rompere” l’unità del  Paese, in  questo  caso  non  assicurando  uniforme

finanziamento per i LEA in ciascuna regione, penalizzando quelle più povere, era (e resta)

alto.

Peraltro i disservizi e i disavanzi  accumulati in alcune regioni, a fronte invece della buona

gestione  economica e  assistenziale  di  altre,  hanno  già alimentato  tensioni  e  tentazioni  di

abbandonare  al  loro  destino  proprio  le  regioni  in  difficoltà.  Per  ora la Conferenza delle

Regioni,  pur  tra molte  difficoltà,  ha “tenuto” un  profilo  unitario,  consapevole  che  il  crollo

delle regioni più deboli finirebbe per colpire tutti. Infatti, proprio i disavanzi accumulati in

alcune  regioni  vengono  utilizzati  da  chi  vuole  usare  il  federalismo  fiscale  per  ridurre  i

finanziamenti,  ridimensionare  il  servizio  sanitario  nazionale  e  così  compromettere

l’universalità del diritto alla Salute in tutto il Paese.

Per  questo  è  condivisibile  la bozza di  Decreto  laddove  conferma  che  il  fabbisogno

necessario  alla sanità (il  cosiddetto  ex  fondo  sanitario)  si  determina,  con  Intesa Stato

Regioni, in  sede nazionale (vedi  bozza Decreto  articolo  2: “fabbisogno  sanitario  nazionale

standard”), in coerenza con il quadro macroeconomico complessivo. Infatti, quante risorse

debbano  essere  destinate  a garantire  il  diritto  alla salute  e  alle  cure  è  decisione  tutta

politica,  che  rivela quale  modello  di  coesione  sociale  si vuole in  un  paese. L’importante  è

però  che  si  confermi  anche il  finanziamento  su  base  pluriennale (almeno  un  triennio)  per

garantire certezza e stabilità alla programmazione di un settore così delicato come quello

sanitario.  La scelta di  far  discendere  i  fabbisogni  delle  singole  regioni  da un  fabbisogno

nazionale  fissato  “politicamente” evita,  per  il  momento,  il  rischio  di  imporre  improbabili

costi  di  produzione  industriali  standard  per  la sanità,  dove  invece le  variabili  produttive

sono  influenzate  da moltissimi  fattori  (in  primo  luogo  la variabilità dei  bisogni)  e  dove

efficienza, efficacia e risultato (appropriatezza) non sono separabili.

Invece il decreto non è condivisibile quando usa il solo criterio dell’equilibrio di bilancio per

decidere  quali  regioni  siano  “virtuose”,  diventando quelle  standard  per  definire  poi  il

fabbisogno  di  finanziamento  di  ciascuna altra regione.  Si  mantiene  così  un’impostazione

tutta  ragionieristica,  sbagliata per  la sanità.  Dove,  come  è  noto,  non  basta  l’equilibrio  di

bilancio  per  essere  virtuosi  se non  si  misura anche  la qualità dell’assistenza garantita ai

cittadini.

In  realtà  il  decreto  dichiara     (vedi  bozza decreto  articolo  3  comma  4a) che  “equilibrio

economico” significa erogare  i  LEA  in  condizioni  di  efficienza e  di  appropriatezza,  ma poi

non  prevede  concretamente  come  si  applica questo  principio.  Così  l’unico  criterio  di

“virtuosità” resta l’equilibrio di bilancio.

Suscita poi forti perplessità la procedura tecnica individuata         (vedi bozza decreto: articolo 3

comma 4b) per  definire i  costi  e i  fabbisogni  standard  regionali; in  quanto il meccanismo

scelto è assai contraddittorio e anzi rischia di essere ancora più “rigido” dell’attuale modello

di riparto tra le regioni del finanziamento sanitario, definendo per via centrale addirittura a

quali  LEA  le  singole  regioni  debbano  destinare  le  risorse  (vedi  bozza decreto  articolo  3

comma 4g). Condivisibile  è la conferma della quota procapite  pesata in  base  all’età della

popolazione  di  ciascuna regione  (che  influenza notevolmente  i  consumi  sanitari)  per

calcolare i fabbisogni regionali. Andrebbe però considerato anche l’indice di deprivazione.

Le simulazioni sugli effetti del meccanismo sono assai incerte, quello che è sicuro che se si

dovessero verificare variazioni importanti dell’attuale riparto, ciò causerebbe la rivolta delle

regioni penalizzate. Probabilmente alla fine l’unica soluzione praticabile sarà il tradizionale

“match” tra regioni, e poi con il Governo, sul riparto del finanziamento nazionale (peraltro

l’articolo 4 della bozza di decreto lascia intravedere questa “via d’uscita”).

Per quanto ci riguarda insisteremo affinché nel confronto tra Governo e Regioni (è prevista

il 23 p.v. una Conferenza delle Regioni sul tema)  si decida di cambiare queste parti della

bozza di  Decreto,  soprattutto  misurando  finalmente  i  risultati  sulla  qualità dell’assistenza

assicurata ai cittadini e non solo quelli, pur importanti, di tipo economico finanziario. Come

affermato  giustamente  dal  Presidente  Errani:  “Il  decreto  deve  essere  costruito

sull’appropriatezza dei servizi e non solo sui risultati di bilancio”.

Inaccettabile  è  invece il  silenzio  del  Governo  sul  Sociale:  non  si  parla di  definizione  dei

Livelli Essenziali né di decreto sui fabbisogni standard per il Sociale. Pure qui il Presidente

Errani  è  stato  chiarissimo,  dichiarando  irrinunciabile  definire  anche  per  l’Assistenza,  oltre

che per la sanità, Livelli essenziali e fabbisogni standard.

Infine,  altrettanto  importante  è  rivedere  l’ultima manovra finanziaria che  ha  tagliato  le

risorse destinate al socio sanitario (direttamente e con il patto di stabilità). Perché la spesa

sanitaria è  preziosa,  va usata con  rigore  e  in  modo  appropriato  in  base ai  bisogni  di

assistenza: e proprio l’esperienza delle regioni più “virtuose” dimostra che non con i tagli

indiscriminati  ma con  una  profonda riorganizzazione  dei  servizi  si  assicura risanamento  e

buona assistenza ai cittadini.

Vera Lamonica Segretaria nazionale CGIL   Stefano Cecconi Responsabile Politiche per la Salute CGIL nazionale

17 settembre 2010

SCHEMA DI DECRETO LEGISLATIVO RECANTE DISPOSIZIONI IN MATERIA DI DETERMINAZIONE DEI COSTI E DEI FABBISOGNI  STANDARD NEL SETTORE SANITARIO

IL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA

VISTI gli articoli 76, 87, quinto comma, 117 e 119 della Costituzione;

VISTA la legge 5 maggio 2009, n. 42, recante “delega al Governo in materia di federalismo fiscale, in attuazione dell’articolo 119 della Costituzione” e, in particolare, gli articoli 2, commi 1 e 2, 3, 4, 5 e 8;

VISTO in particolare l’articolo 28 della citata legge 42/2009 che stabilisce, tra l’altro, che la relativa attuazione deve essere compatibile con gli impegni finanziari assunti con il Patto di stabilità e Crescita e che dalla stessa legge e da ciascuno dei decreti legislativi di attuazione non devono derivare nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica;

VISTA l’Intesa Stato-Regioni in materia sanitaria del 3 dicembre 2009 concernente il Patto per la salute per gli anni 2010-2012;

VISTI in particolare gli articoli 1, 2, 3 ed 11 della citata Intesa del 3 dicembre 2009, concernenti: la determinazione del fabbisogno del Servizio sanitario nazionale e dei fabbisogni regionali; l’obbligo delle regioni ad assicurare l’equilibrio economico finanziario della gestione sanitaria in condizioni di efficienza e di appropriatezza; l’avvio del sistema di monitoraggio dei fattori di spesa con particolare riferimento agli indicatori del rispetto della programmazione nazionale; gli organismi di monitoraggio della spesa con particolare riferimento alla Struttura tecnica di monitoraggio paritetica di cui all’articolo 3, comma 2; l’accertamento della qualità dei dati contabili, di struttura ed attività delle aziende sanitarie e del settore sanitario regionale;

CONSIDERATO che gli obblighi assunti in sede comunitaria dall’Italia e le compatibilità e i vincoli di finanza pubblica implicano necessariamente che il livello programmato del finanziamento complessivo del servizio sanitario nazionale costituisce il valore di risorse destinabile al finanziamento del Servizio sanitario nazionale che il Paese è nella condizione di assicurare per l’erogazione in condizioni di efficienza ed appropriatezze dei livelli essenziali di assistenza e pertanto assume la natura di fabbisogno sanitario standard nazionale nell’ambito del quale sono fissati i fabbisogni sanitari standard regionali;

CONSIDERATO che, ai sensi della citata Intesa del 3 dicembre 2009, costituiscono indicatori della programmazione nazionale per l’attuazione del federalismo fiscale i seguenti livelli percentuali di finanziamento della spesa sanitaria:

1. 5% per l’assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro;
2. 51% per l’assistenza distrettuale;
3. 44% per l’assistenza ospedaliera.

RITENUTO in fase di prima applicazione:

-         di assumere quali regioni di riferimento (benchmark) per il calcolo dei costi e dei fabbisogni standard le regioni che abbiano garantito l’erogazione dei livelli essenziali di assistenza, in condizioni di efficienza e di appropriatezza, con le risorse ordinarie stabilite dalla vigente legislazione a livello nazionale, ivi comprese le entrate proprie regionali effettive;

-         di individuare per le regioni di riferimento i relativi costi a livello aggregato con riferimento ai tre macrolivelli di assistenza -assistenza collettiva, assistenza distrettuale e assistenza ospedaliera- al lordo della mobilità passiva e al netto della mobilità attiva extraregionale, della quota di spesa finanziata dalle maggiori entrate proprie rispetto alle entrate proprie considerate ai fini della determinazione del finanziamento nazionale, della quota di spesa che finanzia livelli di assistenza superiori ai livelli essenziali e delle quote di ammortamento;

-         di individuare quale costo standard la media pro-capite pesata del costo registrato dalle  regioni benchmark con riferimento ai citati macrolivelli di assistenza e di applicare detto costo a ciascuna regione e Provincia Autonoma di Trento e di Bolzano, con riferimento alla relativa popolazione pesata, al fine di individuare il valore percentuale di ogni singola regioni e Provincia Autonoma rispetto al valore nazionale, quale fabbisogno sanitario standard regionale da applicare al fabbisogno sanitario standard nazionale;

-         di individuare le regioni in equilibrio economico sulla base dei risultati relativi al secondo esercizio precedente a quello di riferimento e di effettuare le pesature con i pesi per classi di età considerati ai fini della determinazione del fabbisogno sanitario relativo al secondo esercizio precedente a quello di riferimento;

-         di stabilire che qualora nessuna regione si trovi nella condizione di equilibrio economico come definito ai sensi del presente decreto, la regione benchmark sia individuata tenendo conto del miglior risultato economico registrato nell’anno di riferimento, depurando i costi della quota eccedente rispetto a quella  che sarebbe stata necessaria a garantire l’equilibrio;

-         di richiamare l’obiettivo per le regioni di adeguarsi alle citate percentuali di allocazione delle risorse di cui alla programmazione sanitaria;

VISTA la preliminare deliberazione del Consiglio dei Ministri, adottata nella riunione del ….., in attuazione di quanto previsto dall’articolo 2, comma 3, della citata legge 42/2009;

VISTA l’intesa sancita in sede di Conferenza unificata ai sensi dell’articolo 3 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281, nella riunione del  ………. , come previsto dal citato articolo 2, comma 3, della legge 42/2009;

VISTI il parere della Commissione parlamentare per l’attuazione del federalismo fiscale di cui all’articolo 3 della legge 5 maggio 2009, n. 42, e i pareri delle Commissioni parlamentari competenti per le conseguenze di carattere finanziario della Camera dei deputati e del Senato della Repubblica, resi in attuazione di quanto previsto dal citato articolo 2, comma 3, della legge 42/2009, per i quali ………… ;

VISTA la deliberazione del Consiglio dei Ministri, adottata nella riunione del  … ;

SU PROPOSTA del Ministro dell’economia e delle finanze, del Ministro per le riforme per il federalismo, del Ministro per la semplificazione normativa, del Ministro per i rapporti con le regioni e del Ministro per le politiche europee, di concerto con il Ministro dell’interno, con il Ministro per la pubblica amministrazione e l’innovazione e con il Ministro della salute;

Emana

il seguente decreto legislativo:

Art. 1

(Oggetto)

1. Il presente decreto è diretto a disciplinare la determinazione dei costi standard e dei fabbisogni standard per le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano nel settore sanitario, al fine di assicurare un graduale e definitivo superamento dei criteri di riparto adottati ai sensi dell’articolo 1, comma 34, della legge 662/1996, così come integrati da quanto previsto dagli Accordi tra Stato e Regioni in materia sanitaria.

1. I costi e i fabbisogni standard determinati secondo le modalità stabilite dal presente decreto costituiscono il riferimento cui rapportare progressivamente nella fase transitoria, e successivamente a regime, il finanziamento integrale della spesa sanitaria, nel rispetto della programmazione nazionale e dei vincoli di finanza pubblica.

Art. 2

(Determinazione del fabbisogno sanitario nazionale standard)

1. Il fabbisogno sanitario nazionale standard, è determinato in coerenza con il quadro macroeconomico complessivo e nel rispetto dei vincoli di finanza pubblica e degli obblighi assunti dall’Italia in sede comunitaria.

1. Per gli anni 2011 e 2012 il fabbisogno nazionale standard corrisponde al livello di finanziamento determinato ai sensi di quanto disposto dall’articolo 2, comma 67, della legge 23 dicembre 2010, n. 191, attuativo dell’Intesa Stato-Regioni in materia sanitaria per il triennio 2010-2012 del 3 dicembre 2009, così come rideterminato dall’articolo 11, comma 12 del decreto-legge 31 maggio 2010, n. 78, convertito, con modificazioni, dalla legge 30 luglio 2010, n.122.

Art. 3

(Determinazione dei costi e dei  fabbisogni standard regionali)

1. Il Ministro della salute, di concerto con il Ministro dell’economia e delle finanze, d’intesa con la Conferenza Stato-Regioni, sentita la Struttura tecnica di supporto della Conferenza Stato-Regioni di cui all’articolo 3 dell’Intesa Stato-Regioni del 3 dicembre 2009, determina annualmente, sulla base della procedura definita nel presente articolo, i costi e i fabbisogni standard regionali.
2. Per la determinazione dei costi e dei fabbisogni standard regionali si fa riferimento agli elementi informativi presenti nel Nuovo sistema informativo sanitario (NSIS) del Ministero della salute.
3. Ai sensi dell’articolo 2, comma 2, lettera a), dell’ Intesa Stato-Regioni in materia sanitaria per il triennio 2010-2012 del 3 dicembre 2009, con riferimento ai macrolivelli di assistenza definiti dal DPCM di individuazione dei livelli essenziali di assistenza in ambito sanitario del 29 novembre 2001, costituiscono indicatori della programmazione nazionale per l’attuazione del federalismo fiscale i seguenti livelli percentuali  di finanziamento della spesa sanitaria:
   1. 5% per l’assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro;
   2. 51% per l’assistenza distrettuale;
   3. 44% per l’assistenza ospedaliera.
   4. Il fabbisogno sanitario standard delle singole regioni e delle Province Autonome di Trento e di Bolzano, cumulativamente pari al livello del fabbisogno sanitario nazionale standard, è determinato applicando a tutte le regioni i valori di costo rilevati nelle regioni di riferimento (benchmark). In sede di prima applicazione è stabilito il seguente procedimento:

a)      sono regioni di riferimento le regioni che abbiano garantito l’erogazione dei livelli essenziali di assistenza in condizione di equilibrio economico, come verificato dal Tavolo di verifica degli adempimenti regionali di cui all’articolo 12 dell’Intesa Stato-Regioni in materia sanitaria del 23 marzo 2005. A tale scopo si considerano in equilibrio economico le regioni che garantiscono l’erogazione dei livelli essenziali di assistenza in condizioni di efficienza e di appropriatezza con le risorse ordinarie stabilite dalla vigente legislazione a livello nazionale, ivi comprese le entrate proprie regionali effettive;

b)      i costi standard sono computati a livello aggregato per ciascuno dei tre macrolivelli di assistenza: assistenza collettiva, assistenza distrettuale e assistenza ospedaliera. Il valore di costo standard è dato, per ciascuno dei tre macrolivelli di assistenza dalla media pro-capite pesata del costo registrato dalle  regioni benchmark. A tal fine il livello della spesa delle tre macroaree delle regioni benchmark:

-        è computato al lordo della mobilità passiva e al netto della mobilità attiva extraregionale;

-        è depurato della quota di spesa finanziata dalle maggiori entrate proprie rispetto alle entrate proprie considerate ai fini della determinazione del finanziamento nazionale. La riduzione è operata proporzionalmente sulle tre macroaree;

-        è depurato della quota di spesa che finanzia livelli di assistenza superiori ai livelli essenziali;

-        è depurato delle quote di ammortamento.

-        è applicato, per ciascuna regione, alla relativa popolazione pesata regionale;

c)      le regioni in equilibrio economico sono individuate sulla base dei risultati relativi al secondo esercizio precedente a quello di riferimento e le pesature sono effettuate con i pesi per classi di età considerati ai fini della determinazione del fabbisogno sanitario relativi al secondo esercizio precedente a quello di riferimento.

d)      il valore percentuale del fabbisogno regionale, come determinato in attuazione di quanto indicato al punto b), rispetto al valore totale, costituisce il fabbisogno standard regionale;

e)      il fabbisogno standard regionale determinato ai sensi del punto d), è annualmente applicato al fabbisogno sanitario standard nazionale definito ai sensi dell’articolo 1;

f)        qualora nessuna regione si trovi nella condizione di equilibrio economico come definito alla lettera a) del presente comma, la regione benchmark è individuata tenendo conto del miglior risultato economico registrato nell’anno di riferimento, depurando i costi della quota eccedente rispetto a quella  che sarebbe stata necessaria a garantire l’equilibrio;

g)      resta in ogni caso fermo per le regioni  l’obiettivo di adeguarsi alla percentuale di allocazione delle risorse stabilite in sede di programmazione sanitaria nazionale, come indicato al comma 3.

Art. 4

(Revisione a regime dei fabbisogni standard)

1. Al fine di garantire continuità ed efficacia al processo di efficientamento dei servizi sanitari regionali, i criteri di cui all’articolo 3 possono essere rideterminati previa Intesa in sede di Conferenza Stato-Regioni, comunque nel rispetto del livello di fabbisogno standard nazionale come definito all’articolo 2.
2. Le relative determinazioni sono trasmesse, dal momento della sua istituzione, alla Conferenza permanente per il coordinamento della finanza pubblica di cui all’articolo 5 della legge 5 maggio 2009, n. 42.

Art. 5

(Disposizioni finali ed entrata in vigore)

1. In fase di prima applicazione:

-         restano ferme le vigenti disposizioni in materia di riparto delle somme destinate al rispetto degli obiettivi del Piano sanitario nazionale, ad altre attività sanitarie a destinazione vincolate, nonché al finanziamento della mobilità sanitaria;

-         restano altresì ferme le ulteriori disposizioni in materia di finanziamento sanitario non disciplinate dal presente decreto.

1. Resta fermo quanto previsto dall’articolo 9 del decreto legislativo 18 febbraio 2000, n. 56, in materia di sistema di garanzia per il monitoraggio dell’assistenza sanitaria.
2. Dal presente decreto non devono derivare minori entrate né nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica.
3. Il presente decreto entra in vigore il giorno successivo alla sua pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale.