Recensione di Patrizia Taccani a:

Paolo Ferrario, Marisa Bianchi, Luciana Quaia, La qualità nei servizi socio-sanitari. Processi di costruzione della Carta dei servizi in una RSA, Carocci editore, Roma 2002

Il testo è diviso in tre parti strettamente collegate come possono esserlo tre tappe di un unico itinerario pensato e progettato insieme dai tre Autori, e successivamente ripercorso insieme. Nella prima parte siamo condotti lungo un iter storico-istituzionale che ci consente di capire l’intreccio sistemico tra le istanze e le pressioni in tema di qualità dei servizi da parte della società civile diversamente rappresentata e le iniziative legislative e amministrative in parte orientate a rispondere, in parte “costrette” a entrare in conflitto con la domanda stessa di qualità, nel momento in cui presentino come obiettivo centrale il contenimento della spesa economica. Già la proposta di leggere gli aspetti di possibile ambivalenza del dato giuridico-amministrativo rende il lettore avvertito degli aspetti di complessità del problema e lo preserva dall’assumere una visione troppo “romantica” dei percorsi per la qualità. Di particolare interesse l’approfondimento della valenza comunicativa della Carta dei servizi e, ancor più, il senso di una costruzione della Carta fatta dall’interno del contesto di servizio. Sono particolarmente illuminanti i due verbi usati “rispecchiarsi” e “affacciarsi alla finestra” (p.37) per definire gli obiettivi di tale strumento: la Carta come strumento per osservarsi, che significa anche la sua costruzione attraverso una forte partecipazione delle componenti professionali del servizio, e la Carta come strumento per farsi conoscere, per entrare in contatto con i soggetti esterni: utenti reali o potenziali, forze sociali, altri enti, associazioni. Accompagnati da questa immagine/metafora ci si può avviare lungo l’itinerario che conduce appunto dal quadro delle politiche sociali in tema di qualità e della legislazione sulle Carte dei servizi (Paolo Ferrario), per raggiungere e conoscere un luogo (RSA Bellaria di Appiano Gentile in provincia di Como) in cui si è attuata una sperimentazione di redazione della Carta unitamente a un progetto qualità, attraverso le parole di chi occupa un punto di osservazione di particolare rilievo, quello di direzione della residenza (Marisa Bianchi), sino alla rilettura del processo di miglioramento della qualità che mette il luce tutto il lavoro di cura necessario per poter passare dal “dover essere” in tema di qualità al “che cosa è possibile fare e si è fatto” per la qualità stessa (Luciana Quaia). Nella seconda parte dunque, il lettore conosce da vicino il contesto di una residenza sanitaria-assistenziale in cui si è realizzata la costruzione della Carta dei Servizi come punto di arrivo di un processo in parte quasi “inconsapevole”, a sua volta punto di partenza per una revisione dei processi di lavoro in aree specifiche : qui, oltre a vedere il luogo fisico, a incontrare i soggetti, a percepire i passaggi di clima e di stile di lavoro dal lontano 1864 anno in cui la casa fu fondata per accogliere otto ammalati di pellagra, sino all’oggi in cui la RSA Bellaria è dimora di centoventisette persone anziane quasi tutte gravemente disabili, si è chiamati a interrogarsi, insieme a chi scrive, sulle possibili contraddizioni tra l’aspirazione a migliorare la qualità del servizio e l’applicazione di metodologie di lavoro ad essa finalizzate che tuttavia richiedono tempi per l’elaborazione e la socializzazione più ampia, tempi per l’applicazione, tempi per la valutazione e si basano fondamentalmente sul coinvolgimento diretto degli operatori nei gruppi di lavoro: “il lavoro dal basso presenta vantaggi e svantaggi”. (p.119) Nella terza e ultima parte Luciana Quaia, psicologa consulente nella RSA, fornisce da subito al lettore le chiavi interpretative da tenere presenti nella rivisitazione del processo di miglioramento della qualità che andrà a descrivere e a valutare, sintetizzabili nei concetti di “pluralità e intreccio dei protagonisti della qualità” (anziani, familiari, operatori, ambiente) e di empowerment riferito a ciascuno di loro. Il processo viene ricostruito con precisione non disgiunta da partecipazione emotiva: come del resto sottolinea l’autrice, il processo di lavoro di gruppo ha visto intrecciarsi momenti di ricerca di strumenti e di metodologie finalizzati ad una traduzione squisitamente tecnica a momenti di creatività capaci di motivare, sostenere e “accendere” anche le fasi più faticose che dovevano portare a identificare i fattori di qualità, a trovarne gli indicatori, ad approcciarsi al concetto di standard. (p.160). E’ probabile che un metodo di lavoro di ricerca con queste caratteristiche abbia di gran lunga facilitato l’acquisizione della consapevolezza raggiunta dal gruppo al termine di una prima fase, che “molti degli obiettivi di miglioramento via via delineati dal gruppo erano inerenti alla sfera relazionale e implicavano un impegno personale che non poteva semplicemente essere esposto in “tabella”, quasi fosse un elemento quantizzabile o acquistabile…” (p.169). Come dire che il lavoro di ricerca si è caratterizzato dall’essere anche formativo e auto-formativo. Di notevole interesse il capitolo dieci che ci consegna i risultati di una valutazione della qualità da parte di un numero pur parziale di anziani (22% degli ospiti): ciò che è emerso viene definito come “una criticità poco obiettiva rispetto al tema indagato, ma più “rivendicativa” di esigenze personali non sempre compatibili con il luogo di residenza…” (p.177). Questi risultati di per sé certamente non gratificanti hanno tuttavia spinto gli operatori a superare il senso di impotenza generato dalla consapevolezza di non poter dare tutte le risposte adatte a tutte le persone residenti nella casa, e successivamente si è proceduto a raccogliere, ampliandole con interviste e osservazioni, le esigenze di tipo psico-sociale degli ospiti stessi. Diversamente raccolta (tramite focus group), la valutazione della qualità percepita dai familiari e in via di elaborazione, al momento della chiusura redazionale del testo, la verifica fatta con gli operatori: i risultati, anche provvisori, l’interpretazione che ne viene fatta, e le prime risposte istituzionali (ad esempio incontri di informazione/formazione per i familiari) danno conto del grande movimento in atto nella RSA Bellaria di Appiano Gentile rispetto al miglioramento della qualità di vita di chi vi dimora, di chi mantiene uno stretto legame con i residenti, di chi vi opera professionalmente. Credo sia anche per questo che in premessa gli autori invitano altri gruppi di lavoro a comunicare la propria esperienza in tema di qualità e a partecipare a un confronto non su teorie ma sulle concrete realizzazioni, pur in via di attuazione. (p.12) Come lettore dichiaro di avere sentito, al termine dell’itinerario, l’esigenza di un breve capitolo conclusivo “a tre voci” che, almeno in qualche misura, collocasse tutta l’esperienza in una prospettiva a medio termine. Da ultimo, guardando al testo nel suo complesso, mi sembra di avere colto una sorta di meta-messaggio lanciato dalle sue pagine: esso riguarda la necessità di una presa in carico culturale del problema della vecchiaia, in particolare dei vecchi ammalati, estremamente fragili e non autosufficienti che approdano alle strutture residenziali nell’ultima parte della loro vita. Ma non solo di essi, anche dei familiari che spesso con grande fatica e pena mantengono legami che lo sguardo sociale corrente decreterebbe interrotti con l’entrata dell’anziano in una struttura. Ciò che chiamo presa in carico culturale riguarda l’affermazione prima teorica, poi declinata nell’organizzazione, dell’importanza di un “prendersi cura” della vita e dei legami di questi cittadini, così come, con tutti i rischi evidenziati, ci si può prendere cura della crescita professionale degli operatori attraverso la loro partecipazione diretta ai processi di cambiamento. Difficile allora essere d’accordo con valutazioni politico-amministrative che dovessero considerare processi come quello realizzato e descritto come eccessivamente costosi in termini di risorse professionali, di tempo dedicato e, perché no? pericolosi in quanto capaci di risvegliare nuove o nuovissime esigenze nei fruitori del servizio. Il dissenso nasce pensando ai vecchi di oggi, pensando anche ai vecchi che saremo.