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23 dicembre 1978-23 dicembre 2008: trent’anni di SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

Nella storia d’Italia, la politica ha dato sempre il meglio di sè nelle pochissime fasi di accordo fra le coalizioni contrapposte:1946-1948, con la Costituzione, 1976-1979con la transizione ai governi (brevissimi) di solidarietà nazionale;1992-1994con il governo Ciampi.

I servizi sanitari prima della riforma

La legge approvata alla fine degli anni ’70 é il risultato di un concorso di fattori economici e strutturali, nonché di un lungo processo storico caratterizzato dall’azione di vari soggetti sociali che hanno contribuito alla sua elaborazione. Rimandando ad altri testi per un’analisi più descrittiva e puntuale [1],  le fasi ed i momenti più significativi precedenti alla riforma del servizio sanitario nazionale, possono essere riassunti secondo questa cronologia [2]:

–           periodo della resistenza e della  ricostruzione:

–          programma di riforma della Consulta Veneta di Sanità, organo del Comitato di liberazione nazionale del Veneto (1945)

 

–          documento della “Commissione D’Aragona” (1947-1948), centrato sui seguenti criteri programmatici: ordinamento semplice ed uniforme del sistema previdenziale (tre soli istituti); estensione della protezione a tutti i lavoratori dipendenti; prestazioni sanitarie in forma diretta; disciplina generale dei medici, degli istituti di cura, degli organi previdenziali

 

–          Costituzione della Repubblica (in  particolare artt.: 3; 32; 38; 41; 117)

 

–           anni Cinquanta e governi di centro:

 

–          espansione  del settore mutualistico per specifiche categorie lavorative

 

–     costituzione del Ministero della Sanità (1958)

 

–     prime proposte dei sindacati CGIL e CISL  per la riforma (1957-1959)

 

–          prime iniziative dei sindacati medici: convegno per la riforma ospedaliera dell’ANAAO (Associazione nazionale assistenti ed aiuti ospedalieri), nel 1962

 

–           governi di centro-sinistra (1963-1969):

 

–          politiche di  “programmazione” attraverso la presentazione della “Nota aggiuntiva” alla relazione generale sulla situazione economica del paese dell’on. La Malfa (1962)

 

–          insediamento, presso il Ministero del Bilancio, della Commissione nazionale per la programmazione economica (1963)

 

–          relazione preliminare sulla riforma della previdenza sociale del Consiglio nazionale dell’economia e del lavoro (1963-64)

 

–          Piano Giolitti: “Progetto di programma di sviluppo economico per il quinquennio 1965-1969” (1964)

 

–          nuovo “Progetto di programma” (Piano Pieraccini-Colombo), parere del CNEL  ed approvazione da parte del Consiglio dei ministri (1965); definitiva approvazione del “Programma per il quinquennio1965-1969” (1967)

 

–          leggi di settore: servizi di igiene e medicina scolastica(1962-1967); riforma degli ospedali  generali e psichiatrici (1968-69)

 

–     leggi istitutive delle  Regioni (1968-70)

 

–           politiche regionali e leggi di pre-riforma (anni ’70):

 

–          azione delle Regioni contro i limitativi decreti di trasferimento delle funzioni statali ed a favore della promozione dei consorzi fra Comuni per  la prima costruzione dei servizi socio-sanitari territoriali

 

–          azione dei partiti attraverso la presentazione di progetti di legge di riforma sanitaria

 

–          azione dei sindacati per l’attuazione dello statuto dei lavoratori (1970) e per le piattaforme contrattuali in tema di salute ed ambienti di lavoro

 

–          azione di vari movimenti di iniziativa sociale sui temi della salute della donna, della salute mentale, della medicina in rapporto all’ambiente, della politica dei farmaci, ecc.

 

–          VI legislatura (1972-76): regionalizzazione della spesa ospedaliera [3], legge delega per il completamento dei trasferimenti di poteri amministrativi alle Regioni [4];  leggi di settore: consultori [5] , tossicodipendenze [6]

 

–          VII legislatura (1976-1979): definizione dell’assetto dei poteri regionali [7] ; commissariamento delle mutue [8] ; leggi di settore: psichiatria [9](L.180/1978), interruzione volontaria della gravidanza [10]; presentazione da parte di gruppi parlamentari di vari disegni di legge e testo unificato della commissione igiene e sanità della Camera dei Deputati (dicembre 1977); approvazione della legge di riforma sanitaria (dicembre 1978)

 

 Nel passato l’organizzazione sanitaria si caratterizzava per i seguenti elementi distintivi: delega della tutela ad enti nazionali appositi; grado di copertura differenziato in rapporto alla professione dei lavoratori; assenza di controllo politico da parte dei cittadini sugli organi competenti; netta separazione fra attività socio-sanitarie di prevenzione, cura e riabilitazione. In questi ultimi anni alcuni quotidiani e in generale gli organi di informazione, in occasione di singoli episodi di cronaca, hanno contribuito a creare una cattiva immagine presso l’opinione pubblica della sanità italiana. Per ridimensionare questo tipo di informazione occorrerebbe ripristinare la memoria storica e ricordare la situazione sanitaria esistente in Italia negli anni ’50 e ’60, prima delle riforme di cui si parlerà [11].

Riflettendo sul fatto che in Italia i Comuni sono circa 8.000, le Province 92, gli ospedali generali e specializzati 1.060, quelli psichiatrici 95, ed ancora che l’I.N.A.M., il principale ente mutualistico, aveva 93 sedi provinciali e 856 poliambulatori e che gli enti mutualistici (fra piccoli e grandi) erano 42 (a loro volta articolati su base provinciale), saranno ancora più chiari sia il forte processo di ristrutturazione amministrativa sia le successive difficoltà a ricondurre ad unità tutte queste eterogenee organizzazioni.


 Il Servizio sanitario nazionale

 

La legge di riforma sanitaria, istitutiva del servizio sanitario nazionale [12], si colloca alla fine del  percorso  politico appena ricordato e si configura  come un impegnativo programma di ristrutturazione dei settori sanitari pre-esistenti , che perdono la loro autonomia gestionale  ed il loro carattere settoriale per confluire in un unico sistema organizzativo.

Per comprendere la struttura del Servizio Sanitario Nazionale  si può partire da  una visione di insieme della legge e poi effettuarne un’analisi per punti chiave. La Figura 11 fornisce una mappa  per l’individuazione dei vari elementi che confluiscono nella strutturazione del SSN.

 

Una  sintetica definizione di SSN è la seguente:

insieme degli organi, strutture, funzioni ed attività destinati alla tutela della salute fisica e psichica di tutti i cittadini, senza distinzione di condizioni individuali e sociali e secondo criteri di uguaglianza [13]

 

Il SSN è dunque la politica pubblica che attua il principio costituzionale di tutela della salute come “fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività” [14] . Gli scopi generali della riforma si riassumono nei seguenti punti:

–                 unificazione degli interventi di prevenzione, cura e riabilitazione

 

–                 globalità: la salute è collocata nel contesto delle interdipendenze individuo-ambiente

 

–                 generalizzazione del  diritto ai servizi sanitari: interventi destinati  a ” tutta la popolazione” e non a singole categorie di cittadini

 

–                 uguaglianza: prospettiva di superamento dei rilevanti squilibri sociali e territoriali in ordine all’accesso ai servizi.


[1] Alcuni riferimenti: MINISTERO DELL’INTERNO (1984),  Coordinamento e integrazione dei servizi socio-assistenziali con i servizi sanitari, RomaOLIVETTI MANOUKIAN F. (1988), Stato dei servizi, Il Mulino, Bologna, p. 11-58; BERLINGUER G. (1991); COSMACINI (1994), op. cit., p. 108-125; 235-276

[2] Per una ricostruzione storica analitica si rimanda a : DELOGU S. (1967), Sanità pubblica, sicurezza sociale e programmazione economica, Einaudi, Torino

[3]  Legge n. 386/1974)

[4]  Legge n. 382/1975

[5]  Legge n. 404/1975

[6]  Legge n. 685/1975

[7]  Decreto del Presidente della Repubblica n. 616/1977

[8]  Legge n. 349/1977

[9]  Legge n. 180/1978

[10]  Legge n. 194/1978

[11] Nelle biblioteche sono forse ancora rintracciabili i seguenti libri che documentano quei decenni: BERLINGUER G., DELOGU S. (1959), La medicina è malata, Editori Laterza, Bari; ROSAIA L. (1970), Anonima mutuati, Mondatori, Milano; TIMIO M. (1973), La tratta dei malati, Armando, Roma. Interessante è anche il romanzo di D’AGATA G. (1966), Il medico della mutua, Feltrinelli, Milano, da cui è stato ricavato un film con Alberto Sordi.

[12]  Legge n. 833/1978

[13] Legge n. 833/1978, art. 1

[14] Cost. , art. 32


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