primi appunti della Cgil sulla Bozza di Decreto Legislativo sul federalismo sanitario, 17 settembre 2010

Bozza di Decreto Legislativo

sul federalismo sanitario: primi appunti

Il Governo ha presentato (il 16 settembre n.d.r.) alla Conferenza delle Regioni la bozza di

decreto legislativo sui costi e i fabbisogni standard per la sanità, in attuazione della Legge

delega 42/2009  sul  federalismo  fiscale  (vedi  allegato:  “Schema di  decreto  legislativo

recante  disposizioni  in  materia di  determinazione  dei  costi  e  dei  fabbisogni  standard  nel

settore sanitario”).

Come  noto la Legge delega 42/2009 prevede che i Livelli Essenziali, di cui all’articolo 117

comma 2  lettera m  della Costituzione  (in  questo  caso  per  la  sanità),  siano  finanziati

integralmente,  sulla base di  un  fabbisogno  di  finanziamento  standard  individuato  con

apposito decreto.

Si tratta di un provvedimento delicatissimo, che deve fissare le regole sul finanziamento dei

servizi  per  garantire  ai  cittadini,  nel  rispetto  dei  Livelli  Essenziali  di  Assistenza (LEA),  il

diritto alla salute e alle cure sancito dalla Costituzione.

Accanto alla valutazione di questo specifico decreto sulla Sanità ci dovrà essere quella sul

Decreto  relativo  alle entrate  (fiscali,  tributarie  ecc) e  sul fondo  perequativo  per  le  regioni

con entrate inferiori al fabbisogno standard.

Il  rischio  di  “rompere” l’unità del  Paese, in  questo  caso  non  assicurando  uniforme

finanziamento per i LEA in ciascuna regione, penalizzando quelle più povere, era (e resta)

alto.

Peraltro i disservizi e i disavanzi  accumulati in alcune regioni, a fronte invece della buona

gestione  economica e  assistenziale  di  altre,  hanno  già alimentato  tensioni  e  tentazioni  di

abbandonare  al  loro  destino  proprio  le  regioni  in  difficoltà.  Per  ora la Conferenza delle

Regioni,  pur  tra molte  difficoltà,  ha “tenuto” un  profilo  unitario,  consapevole  che  il  crollo

delle regioni più deboli finirebbe per colpire tutti. Infatti, proprio i disavanzi accumulati in

alcune  regioni  vengono  utilizzati  da  chi  vuole  usare  il  federalismo  fiscale  per  ridurre  i

finanziamenti,  ridimensionare  il  servizio  sanitario  nazionale  e  così  compromettere

l’universalità del diritto alla Salute in tutto il Paese.

Per  questo  è  condivisibile  la bozza di  Decreto  laddove  conferma  che  il  fabbisogno

necessario  alla sanità (il  cosiddetto  ex  fondo  sanitario)  si  determina,  con  Intesa Stato

Regioni, in  sede nazionale (vedi  bozza Decreto  articolo  2: “fabbisogno  sanitario  nazionale

standard”), in coerenza con il quadro macroeconomico complessivo. Infatti, quante risorse

debbano  essere  destinate  a garantire  il  diritto  alla salute  e  alle  cure  è  decisione  tutta

politica,  che  rivela quale  modello  di  coesione  sociale  si vuole in  un  paese. L’importante  è

però  che  si  confermi  anche il  finanziamento  su  base  pluriennale (almeno  un  triennio)  per

garantire certezza e stabilità alla programmazione di un settore così delicato come quello

sanitario.  La scelta di  far  discendere  i  fabbisogni  delle  singole  regioni  da un  fabbisogno

nazionale  fissato  “politicamente” evita,  per  il  momento,  il  rischio  di  imporre  improbabili

costi  di  produzione  industriali  standard  per  la sanità,  dove  invece le  variabili  produttive

sono  influenzate  da moltissimi  fattori  (in  primo  luogo  la variabilità dei  bisogni)  e  dove

efficienza, efficacia e risultato (appropriatezza) non sono separabili.

Invece il decreto non è condivisibile quando usa il solo criterio dell’equilibrio di bilancio per

decidere  quali  regioni  siano  “virtuose”,  diventando quelle  standard  per  definire  poi  il

fabbisogno  di  finanziamento  di  ciascuna altra regione.  Si  mantiene  così  un’impostazione

tutta  ragionieristica,  sbagliata per  la sanità.  Dove,  come  è  noto,  non  basta  l’equilibrio  di

bilancio  per  essere  virtuosi  se non  si  misura anche  la qualità dell’assistenza garantita ai

cittadini.

In  realtà  il  decreto  dichiara     (vedi  bozza decreto  articolo  3  comma  4a) che  “equilibrio

economico” significa erogare  i  LEA  in  condizioni  di  efficienza e  di  appropriatezza,  ma poi

non  prevede  concretamente  come  si  applica questo  principio.  Così  l’unico  criterio  di

“virtuosità” resta l’equilibrio di bilancio.

Suscita poi forti perplessità la procedura tecnica individuata         (vedi bozza decreto: articolo 3

comma 4b) per  definire i  costi  e i  fabbisogni  standard  regionali; in  quanto il meccanismo

scelto è assai contraddittorio e anzi rischia di essere ancora più “rigido” dell’attuale modello

di riparto tra le regioni del finanziamento sanitario, definendo per via centrale addirittura a

quali  LEA  le  singole  regioni  debbano  destinare  le  risorse  (vedi  bozza decreto  articolo  3

comma 4g). Condivisibile  è la conferma della quota procapite  pesata in  base  all’età della

popolazione  di  ciascuna regione  (che  influenza notevolmente  i  consumi  sanitari)  per

calcolare i fabbisogni regionali. Andrebbe però considerato anche l’indice di deprivazione.

Le simulazioni sugli effetti del meccanismo sono assai incerte, quello che è sicuro che se si

dovessero verificare variazioni importanti dell’attuale riparto, ciò causerebbe la rivolta delle

regioni penalizzate. Probabilmente alla fine l’unica soluzione praticabile sarà il tradizionale

“match” tra regioni, e poi con il Governo, sul riparto del finanziamento nazionale (peraltro

l’articolo 4 della bozza di decreto lascia intravedere questa “via d’uscita”).

Per quanto ci riguarda insisteremo affinché nel confronto tra Governo e Regioni (è prevista

il 23 p.v. una Conferenza delle Regioni sul tema)  si decida di cambiare queste parti della

bozza di  Decreto,  soprattutto  misurando  finalmente  i  risultati  sulla  qualità dell’assistenza

assicurata ai cittadini e non solo quelli, pur importanti, di tipo economico finanziario. Come

affermato  giustamente  dal  Presidente  Errani:  “Il  decreto  deve  essere  costruito

sull’appropriatezza dei servizi e non solo sui risultati di bilancio”.

Inaccettabile  è  invece il  silenzio  del  Governo  sul  Sociale:  non  si  parla di  definizione  dei

Livelli Essenziali né di decreto sui fabbisogni standard per il Sociale. Pure qui il Presidente

Errani  è  stato  chiarissimo,  dichiarando  irrinunciabile  definire  anche  per  l’Assistenza,  oltre

che per la sanità, Livelli essenziali e fabbisogni standard.

Infine,  altrettanto  importante  è  rivedere  l’ultima manovra finanziaria che  ha  tagliato  le

risorse destinate al socio sanitario (direttamente e con il patto di stabilità). Perché la spesa

sanitaria è  preziosa,  va usata con  rigore  e  in  modo  appropriato  in  base ai  bisogni  di

assistenza: e proprio l’esperienza delle regioni più “virtuose” dimostra che non con i tagli

indiscriminati  ma con  una  profonda riorganizzazione  dei  servizi  si  assicura risanamento  e

buona assistenza ai cittadini.

Vera Lamonica Segretaria nazionale CGIL   Stefano Cecconi Responsabile Politiche per la Salute CGIL nazionale

17 settembre 2010