RELAZIONE CONCLUSIVA DELLA COMMISSIONE ONOFRI SU PREVIDENZA, SANITÀ E ASSISTENZA, estratti da Prospettive assistenziali, n. 118, aprile-giugno 1997

Prospettive assistenziali, n. 118, aprile-giugno 1997

LA RELAZIONE CONCLUSIVA DELLA COMMISSIONE ONOFRI SU PREVIDENZA, SANITÀ E ASSISTENZA

Riportiamo le parti principali della relazione conclusiva redatta in data 27 febbraio 1997 dalla Commissione, presieduta dal Prof. Paolo Onofri, incaricata dal Presidente del Consiglio dei Mini­stri di analizzare «le compatibilità macroecono­miche della spesa sociale».

Per quanto riguarda le indicazioni in materia di assistenza, a nostro avviso è pienamente condi­visibile la proposta di istituire il “Minimo vitale”; iniziativa che in alcuni Comuni è stata attuata da vent’anni (1).

Rileviamo, inoltre, con molto favore che la Commissione Onofri ha precisato che per valuta­re le condizioni di bisogno devono essere prese in considerazione tutte le risorse economiche dei soggetti interessati, e cioè i patrimoni ed i redditi, compresi quelli derivanti dal possesso di BOT, CCT, BTP e altre obbligazioni.

Abbiamo, però, molte perplessità circa l’attri­buzione della gestione del “Minimo vitale” ai Co­muni, in considerazione della loro dispersione (si tratta, infatti, di ben 8.100 enti) e del rischio, non ipotetico, del clientelismo.

Come avevamo già rilevato nel numero scorso (2), gli emolumenti a carattere continuativo a fa­vore delle persone impossibilitate a provvedere alle proprie esigenze dovrebbero essere sottratti ai settori della previdenza e dell’assistenza ed assegnati ad un nuovo comparto che potrebbe essere denominato della “Sicurezza sociale”.

In merito alla proposta della Commissione Onofri di istituire il “Fondo per i non autosuffi­cienti” rileviamo che l’iniziativa si fonda su due considerazioni assolutamente sbagliate.

Infatti, come risulta dal documento “La spesa per I’assistenza” redatto da F Bimbi, P. Bosi, F. Ferrera e C. Saraceno (3), la cura degli anziani non autosufficienti non è né dovrebbe essere una attività del settore sanitario poiché «il servi­zio sanitario nazionale non può farsene carico se non in forma impropria e dispendiosa (ad esempio, il ricovero prolungato)» ignorando non solo che le leggi dal 1955 obbligano la sanità a curare senza limiti di durata anche le persone in­guaribili, ma non tiene nemmeno conto delle esperienze, positive sul piano terapeutico e van­taggiose sotto il profilo finanziario, relative alle cure domiciliari realizzate anche nel nostro pae­se.

È inoltre assai preoccupante che nel sopra ci­tato documento si sostenga l’esistenza di obbli­ghi economici da parte dei congiunti dei malati non autosufficienti, obblighi che – come sanno bene i nostri lettori – non sono previsti da norme di legge.

Infine, concordiamo pienamente con il Prof. Carlo Hanau, docente di programmazione e or­ganizzazione dei servizi sanitari presso l’Univer­sità di Bologna, secondo cui il Fondo per i non autosufficienti va respinto non solo perché attri­buisce al settore assistenziale competenze spet­tanti alla sanità, ma anche «per concreti motivi fi­nanziari». Infatti «la situazione di non autosuffi­cienza riguarda mediamente oltre un anno di vi­ta pro capite, con grande variabilità dovuta alle diverse forme di malattia: ad esempio la sindro­me di Alzheimer giunge a coprire anche gli ultimi quindici anni di vita. I costi medi di una residen­za sanitaria assistenziale, necessaria a provve­dere in questi casi quando la famiglia non è in grado di tenere il malato a domicilio, possono essere stimati prudenzialmente nell’ordine di una cinquantina di milioni. In prospettiva saran­no sempre meno le famiglie in grado di provve­dere e pertanto non sarà azzardato prevedere un esborso pari a tale cifra per ogni cittadino che giunge al termine della vita. La proposta della commissione recita: “La copertura assicu­rativa dovrebbe essere estesa a tutta la popola­zione, con modalità di finanziamento che garan­tiscano l’equilibrio di gestione”. Sulla base di queste premesse c’è qualcuno che abbia fatto i conti per stabilire quanto dovrebbe essere ac­cantonato da ogni cittadino, per garantire l’equi­librio fra entrate ed uscite?».

LA RELAZIONE ONOFRI (Estratto)

La situazione attuale

Come mostrano chiaramente le figure 1 e 2 allegate, poco meno dei due terzi della spesa per la protezione sociale è costituito da pensioni e rendite, pur escludendo da questa voce le pensioni di guerra, sociali, di invalidità civile, per ciechi e sordomuti, che vanno considerate sotto la voce assistenza. Mentre la spesa per la sanità ha raddoppiato in trentacinque anni il suo peso in termini di Pil e quella per assistenza l’ha leg­germente ridotto, la spesa per pensioni e rendi­te si è moltiplicata quasi per quattro.

Negli ultimi trentacinque anni il sistema della spesa sociale si è quindi concentrato sui rischi economici della vecchiaia. Attraverso il sistema pensionistico ha sostenuto la ricchezza pro­spettica degli individui, garantendo un più eleva­to reddito disponibile, che i lavoratori dipendenti e, in misura più rilevante, quelli autonomi hanno potuto proiettare permanentemente anche oltre il ciclo lavorativo della propria vita. Nel caso de­gli autonomi, non tanto per l’entità delle pensioni individuali, quanto per la innovazione che il si­stema ha presentato per tali lavoratori, ai quali veniva garantita la pensione indipendentemente dagli anni di contribuzione.

Scarsi sono stati gli interventi a copertura de­gli altri rischi economici individuali, se si esclu­dono le integrazioni salariali per interruzione temporanea del lavoro (CIG – Cassa integrazio­ne guadagni), che per quasi vent’anni sono sta­te l’unica forma di assistenza significativa.

Italia ed Europa, un confronto

Per il complesso delle prestazioni sociali (nel­la definizione dell’Eurostat) il nostro paese spende all’incirca un quarto del Pil; una spesa non dissimile da quella media dei dodici paesi dell’Unione Europea nel 1995. L’Italia non appa­re dunque “fuori linea” in termini aggregati, né per eccesso né per difetto.

La grande anomalia della situazione italiana riguarda piuttosto la struttura interna della spe­sa. I confronti europei mettono in luce infatti due marcate distorsioni: una distorsione che riguar­da i rischi ed una che riguarda le categorie pro­tette.

Per quanto riguarda i rischi, la quota di risorse destinata, nel nostro paese, a proteggere “vec­chiaia e superstiti” appare significativamente più elevata che negli altri paesi: il 51,5% della spesa sociale complessiva, di contro a una me­dia comunitaria del 45,3%. La spesa a tutela dei rischi “disoccupazione/formazione”, “famiglia/ maternità”, “abitazione” e “altra assistenza” ri­ceve una proporzione di risorse della spesa so­ciale di gran lunga più bassa che altrove in Eu­ropa (il 18,4% contro il 31,9%). Per quanto ri­guarda la spesa sanitaria, il nostro paese è in li­nea con gli altri. A essa viene destinato dalla media dei dodici paesi europei circa un sesto della spesa sociale in termini di Pil, si tratta all’incirca del 5%, con una tendenza alla diminu­zione comune anche agli altri paesi OCSE.

Per quanto riguarda le categorie protette (se­conda distorsione), rispetto alle situazioni stra­niere si osserva un forte divario tra le prestazio­ni previste per i lavoratori (o ex lavoratori) inseri­ti all’interno del mercato del lavoro regolare (in particolare la grande impresa o il pubblico im­piego) e le prestazioni previste per gli altri lavo­ratori o per i non occupati. La pensione di vec­chiaia di un lavoratore “forte” può essere fino a quattro volte superiore alla pensione sociale (negli altri paesi il rapporto tende ad essere di uno a due). Per quanto riguarda la tutela della disoccupazione, chi beneficia dell’indennità di mobilità riceve in Italia più del doppio di chi rice­ve l’indennità ordinaria (negli altri paesi esiste un trattamento uniforme per tutti i lavoratori). Ri­salta poi anche l’assenza in Italia di uno schema di reddito minimo per chi è totalmente sprovvi­sto di mezzi, nonché di una rete adeguata di servizi per le famiglie. Tutti i paesi europei più sviluppati dispongono di questo tipo di schemi e servizi.

In termini comparati, dunque la situazione del­la spesa sociale nel nostro paese appare sbi­lanciata a favore delle pensioni e, quindi, pro­spetticamente più fragile a causa della stretta dipendenza del sistema pensionistico dall’in­vecchiamento più rapido della popolazione.

La convergenza europea dei sistemi di benessere collettivo

In termini di istituti, i sistemi di sicurezza so­ciale europei sono diversamente predisposti ad affrontare gli effetti esercitati dalle tendenze e dai vincoli menzionati. AI fine di stimolare una convergenza anche nella spesa sociale e non solamente nelle condizioni finanziarie, l’Unione Europea ha sollecitato i singoli paesi ad agire nella direzione:

– della ristrutturazione dei sistemi pensionisti­ci obbligatori, volta ad attenuarne la generosità a fronte dell’evoluzione demografica;

– dell’adozione di un approccio “contrattuale” e di forme di “concorrenza amministrata” in se­no ai sistemi sanitari pubblici, onde promuover­ne l’efficienza;

– del rafforzamento della “selettività” rispetto ai mezzi negli schemi di integrazione del reddito ed un generale spostamento di risorse dalla tu­tela dei tradizionali rischi “standard” delle assi­curazioni sociali alla protezione di nuovi bisogni (esclusione sociale, perdita dell’autosufficienza, ecc.) nonché all’offerta di nuovi e maggiori ser­vizi alle famiglie;

– del passaggio da un approccio “passivo” ad uno “attivo” nel disegno e nella gestione degli schemi di inabilità al lavoro e di disoccupazione, al fine di prevenire sindromi di eccessiva dipen­denza dai sistemi pubblici di sostegno;

– della riforma dei meccanismi di finanzia­mento della protezione sociale, al fine di render­la più “amichevole” nei confronti del mercato occupazionale, ed in particolare lo sforzo di ri­durre le imposte e gli oneri sociali sul lavoro, per non disincentivare l’offerta di nuovi posti.

La convergenza del sistema di spesa sociale italiano

Per quanto riguarda il nostro paese, le ten­denze prima menzionate e l’esigenza di una maggiore convergenza verso la struttura della spesa sociale europea sollecitano uno sposta­mento della spesa verso gli ammortizzatori so­ciali al fine di sostenere una maggiore mobilità occupazionale e proteggere in modo sistematico dai rischi della povertà e verso le politiche at­tive del lavoro.

In ogni caso, sono le tendenze di lungo perio­do che segnalano possibili situazioni di instabili­tà intrinseca dei sistemi di spesa sociale, oppu­re una loro palese incompatibilità prospettica con vincoli macroeconomici. A questo riguardo abbiamo già sottolineato che la tendenza di me­dio-lungo periodo segnala la possibilità che nel corso dei prossimi venti anni vi sia una espan­sione della spesa per pensioni e per prestazioni sanitarie che aumenta di due punti percentuali del Pil. L’adeguamento del nostro sistema di ammortizzatori sociali (mercato del lavoro e red­diti, in generale) potrebbe richiedere un’ulteriore espansione di circa 0,7 punti percentuali.

L’aumento tendenziale di 2,5/3 punti di Pil del­la spesa per la protezione sociale sarebbe deci­samente incompatibile con il mantenimento del­la attuale pressione tributaria e contributiva, giu­dicata già politicamente insopportabile, econo­micamente disincentivante e penalizzante per quanto riguarda le capacità concorrenziali dei nostro sistema economico.

La spesa per l’assistenza

La spesa per assistenza in Italia riflette un modello obsoleto, molto distante da quello se­guito dai paesi europei con i quali siamo soliti confrontarci. Nell’ambito delle politiche sociali, essa ha un ruolo residuale, schiacciata da un sistema pensionistico ingombrante e iniquo e un sistema sanitario poco efficiente. Le risorse de­stinate a questo settore non sono molte (3,5% del Pil) e mostrano un trend declinante rispetto al Pil (era il 5,4% nel 1985). In prospettiva, sem­bra opportuno muoversi verso un incremento di questi interventi, ma la necessità più urgente è una profonda ristrutturazione del loro assetto, oggi fondato su un insieme di istituti prevalente­mente costituiti da prestazioni monetarie di tipo “passivo”, che non sono in grado né di raggiun­gere apprezzabili risultati redistributivi, né di co­gliere i veri bisogni dei beneficiari dando loro concrete opportunità, in quanto possibile, di re­cuperare autosufficienza.

La riforma deve ispirarsi ad una scelta equili­brata tra universalismo, quanto ai beneficiari, e selettività, nell’erogazione delle prestazioni; ri­definire i bisogni e i destinatari degli interventi rivolti alla cittadinanza in generale (non solo an­ziani, ma anche altre figure sociali; non solo sussidi monetari, ma sostegni mirati ai bisogni e alle funzioni di cura che emergono nel ciclo di vita); sostenere radicalmente un approccio che destini sempre più i trasferimenti dello Stato a servizi erogati a livello locale; valorizzare le fun­zioni di orientamento e programmazione e scel­te gestionali svolte a livello locale nell’ambito di un quadro legislativo di indirizzo nazionale.

I cardini delle riforme proposte sono i seguen­ti:

1) Portare a compimento la separazione tra previdenza ed assistenza, fondando il finanzia­mento della prima su forme contributive, e quel­lo della seconda sull’imposizione generale. In questo quadro vanno, in una prima fase, rivisti i criteri e le modalità degli attuali trasferimenti dal bilancio dello Stato all’Inps e, successivamente, ridefiniti gli enti gestori in un quadro di maggiore decentramento e in una prospettiva federalista.

2) Razionalizzare e unificare gli istituti di redi­stribuzione monetaria esistenti, introducendo nuovi istituti, il Minimo vitale e il Fondo per i non autosufficienti; attuare appropriate revisioni del­le detrazioni per figli a carico nell’ambito dell’im­posizione personale; riformare, nella fase transi­toria, gli istituti esistenti, con particolare riguar­do alla definizione di criteri omogenei e affidabili di controllo delle risorse dei beneficiari.

3) Potenziare il ruolo degli enti decentrati nell’offerta dei servizi ai cittadini in condizioni di disagio, definendo un meccanismo di finanzia­mento del settore, analogo a quello della sanità, che attribuisca allo stato la funzione di indirizzo e sostegno, alla regione il compito della pro­grammazione e ai comuni, in primis, le funzioni di orientamento degli interventi e quelle relative alle scelte gestionali a livello della città e del ter­ritorio, in accordo con gli altri enti locali e alle organizzazioni non profit pubbliche e private.

4) Costituire un istituto nazionale, con la par­tecipazione degli enti decentrati interessati (Re­gioni e Comuni), con lo scopo di ridefinire e uni­formare i criteri di misura e accertamento dei mezzi a cui è subordinata l’erogazione delle pre­stazioni di sicurezza sociale e più in generale dei servizi pubblici e di fornire supporto tecni­co e informativo agli utilizzatori.

Nel sistema italiano, a differenza dì quanto ac­cade in tutti i paesi evoluti, manca un istituto del Minimo vitale che assolva la funzione di una rete di protezione, a cui qualsiasi cittadino, indipen­dentemente dal genere, dalla classe sociale, dalla professione – in condizioni di indigenza, per ragioni non dipendenti dalla propria volontà – possa accedere per trovare un sostegno eco­nomico e/o l’offerta di opportunità e servizi per uscire dallo stato di bisogno.

II Minimo vitale che si propone è uno strumen­to indirizzato alle fasce più deboli della società: aiuta tutti coloro che hanno risorse inferiori ad una certa soglia di reddito ed è costruito in mo­do da attenuare la trappola della povertà, per­ché reintegra solo parzialmente la distanza tra le risorse del soggetto e la soglia di povertà.

II Minimo vitale è un sussidio indirizzato agli individui maggiorenni, il cui benessere è tuttavia valutato in base alle risorse del nucleo familiare in cui è inserito e tiene conto del fatto che le fa­miglie sono diverse, per numerosità, composi­zione e carico di persone non autosufficienti o non ancora fisicamente autonome; misura le ri­sorse economiche della famiglia nel modo più corretto possibile, fondandosi non solo sul red­dito dichiarato ai fini dell’Irpef, ma tenendo con­to anche di altri elementi (redditi esclusi dall’Ir­pef, patrimonio immobiliare, ecc.), cercando così di attenuare i problemi legati all’accerta­mento delle risorse dei beneficiari.

II Minimo vitale mira al reinserimento nel mon­do del lavoro dei beneficiari, perché, nel caso di inoccupati non inabili in età da lavoro, l’aiuto è concesso per un periodo limitato, solo se il nu­cleo familiare si trova in condizioni di effettiva indigenza, ed è congegnato in modo che il be­neficiario sia responsabilizzato alla ricerca atti­va di occupazione e solo se è disponibile ad ac­cettare offerte di lavoro, a partecipare a lavori socialmente utili o a programmi di formazione. Esso tiene inoltre conto dei bisogni e delle op­zioni di scelta di chi svolge lavori di cura nel nu­cleo familiare.

II Minimo vitale è gestito dalle comunità locali, in primo luogo dai Comuni, perché queste sono più capaci di cogliere le diverse esigenze delle persone che si trovano nello stato di bisogno e perché a questo livello è più facile individuare le priorità a cui rispondere e identificare le forme di gestione adatte per realizzare i servizi più effi­caci; è integrato con le politiche assistenziali lo­cali che offrono servizi alle persone in stato di bisogno (vecchiaia, malattia, handicap, esclu­sione sociale); è integrato con le politiche attive del mercato del lavoro, che a loro volta possono essere realizzate solo attraverso strutture de­centrate e flessibili, con la collaborazione degli enti locali.

In prospettiva, il sistema assistenziale potreb­be essere arricchito di un altro nuovo istituto: il Fondo per i non autosufficienti, sul modello della Pflegeversicherung tedesca, con la funzione di assicurare a tutti i cittadini che vi partecipano prestazioni monetarie e cure mirate all’effettivo stato di bisogno nel momento in cui si crei una situazione di non autosufficienza. La copertura assicurativa dovrebbe essere estesa a tutta là popolazione, con modalità di finanziamento che garantiscano l’equilibrio della gestione.

L’introduzione dei nuovi istituti comportereb­be l’abolizione degli assegni familiari, dell’asse­gno per il nucleo familiare, della pensione socia­le e dell’assegno sociale introdotto dalla riforma del 1995. AI finanziamento di tali programmi an­drebbero gradualmente destinate le risorse che si renderanno disponibili in seguito all’interru­zione dei residui istituti di redistribuzione del reddito (integrazioni al minimo, pensioni di guer­ra, indennità di accompagnamento e in genere pensioni e indennità per invalidità).

I nuovi istituti di cui si propone l’introduzione dovranno convivere per lungo tempo con quelli preesistenti. Questi dovranno tuttavia essere ri­formati, prevedendo più razionali criteri di deter­minazione dei limiti di reddito; accelerando l’estinzione delle integrazioni al minimo in con­nessione con le proposte qui avanzate di com­pletamento della riforma pensionistica; preve­dendo modificazioni dei criteri di riconoscimen­to delle invalidità; riformando l’istituto dell’inden­nità di accompagnamento.

Dal punto di vista finanziario la spesa per l’as­sistenza potrebbe mantenere nella fase iniziale il proprio peso sul Pil, pari al 3,5%, per elevarsi gra­dualmente al 4,2% nel 2001, a condizione che si realizzino apporti derivanti da risparmi di altri comparti della spesa sociale. Quanto alla compo­sizione della spesa, la riforma determinerà un in­gente spostamento di risorse da istituti che si li­mitano ad erogare trasferimenti monetari a istituti che mirano al soddisfacimento dei bisogni offren­do servizi (che passerebbero, dal 7-10% attuale, a oltre un terzo della spesa complessiva). L’effi­cacia della riforma dipenderà tuttavia in modo cruciale dalla determinazione con cui, nella fase di articolazione delle proposte, si affronteranno le inerzie derivanti da malintese interpretazioni dei diritti acquisiti e dalle lentezze burocratiche.

II sistema sanitario

Ad alcuni anni dall’approvazione della riforma, sono rilevabili alcuni problemi di fondo connessi ai seguenti nodi principali:

– i processi di assegnazione dei budget dal centro alle Regioni e da queste alle Aziende USL non sono stati ratificati in modo preciso e porta­no a fenomeni di contrattazione spesso non cor­relati alle esigenze di finanziamento dei livelli di assistenza;

– il ripetersi di deficit “strutturali” a livello sia regionale sia di Azienda USI evidenzia una diffi­coltà ad individuare forme efficaci di responsa­bilizzazione e di penalizzazione dei soggetti che erogano la spesa;

– con riferimento al punto precedente, i sog­getti erogatori prestano un’insufficiente atten­zione all’introduzione di adeguati incentivi mirati al contenimento della spesa a livello dei singoli operatori;

– viene destinata una quota eccessiva di spe­sa ai trattamenti ospedalieri a scapito delle altre funzioni istituzionali del Servizio sanitario nazio­nale;

– si verifica una grave difficoltà a definire le modalità di competizione tra soggetti privati e pubblici e, per quanto riguarda questi ultimi, la separazione tra funzioni di programmazione e di erogazione dei servizi.

A fronte dei problemi di cui sopra, la riforma che qui si propone tocca in maniera equilibrata sia la componente del prelievo sia quella delle modalità di erogazione della spesa.

Per quanto attiene al primo aspetto, in seguito all’abolizione dei contributi sanitari e all’introdu­zione dell’IREP, per tener conto del diverso trat­tamento dei redditi da pensione nei due regimi si auspica una ridefinizione delle detrazioni IRPEF su tali redditi.

Sempre dal lato delle entrate, si propone di accelerare l’attuazione della normativa vigente relativamente all’autofinanziamento delle Regio­ni. In particolare, si prevede che quest’ultime, per ampliare le entrate proprie, possano intro­durre compartecipazioni sul ricovero in regime ordinario e di day-hospital, all’interno di importi minimi e massimi fissati dal Ministero della sani­tà. Le somme derivanti dalla partecipazione alla spesa per queste prestazioni non devono con­correre al finanziamento della quota capitaria. Inoltre, le Regioni potranno introdurre comparte­cipazioni sulle prestazioni aggiuntive erogate dalla medicina generale (visite domiciliari e as­sistenza domiciliare programmata) con l’esclu­sione di quelle previste all’interno di programmi regionali speciali.

Per quanto attiene alle modalità di erogazione della spesa, si propone in primo luogo di rivede­re il meccanismo di riparto tra il centro e le Re­gioni, ratificando le modalità di distribuzione del Fondo sanitario regionale ed ampliando il potere del Ministero della sanità e delle Regioni nell’at­tribuzione dei finanziamenti ad organismi ed at­tività di interesse nazionale. In questo ambito, si propone di rafforzare gli strumenti di penalizza­zione per le Regioni che presentano disavanzi e di ridurre le quote di interessi sui mutui accesi dalle Regioni.

Per quanto attiene alle competenze del Mini­stero della sanità, si propone un riassetto delle organizzazioni centrali finalizzato a riorganizzare le strutture preposte alla funzione sanitaria, po­tenziando i compiti di programmazione, coordi­namento e controllo e finalizzando le risorse dell’Istituto Superiore di Sanità a compiti di sani­tà pubblica.

Per quanto concerne le competenze delle Re­gioni, si evidenzia la necessità che queste ultime adottino tariffari DRGS articolati in base alla complessità delle strutture produttrici e che im­pongano alle Aziende USL la definizione di bud­get preventivi per la spesa ospedaliera per evi­tare sfondamenti su altre prestazioni. Si propo­ne inoltre che venga effettivamente imposto ai singoli presidi il vincolo del bilancio in pareggio e che eventuali residui attivi possano essere uti­lizzati all’interno delle divisioni che li hanno rea­lizzati per finalità di potenziamento delle struttu­re. Per favorire una maggiore scelta dei pazienti e più stringenti meccanismi di contenimento della spesa, si propone inoltre di accentuare il processo avviato di responsabilizzazione dei medico di medicina generale, consentendo nuo­ve modalità organizzative della medicina di gruppo e prevedendo penalizzazioni per lo sfon­damento dei tetti di spesa programmati.

Come si è visto, il legislatore nel 1992 aveva predisposto l’introduzione di alcuni strumenti che ancora attendono di essere regolamentati. A questo proposito, si propone di procedere all’introduzione di forme di assicurazione sanita­ria integrativa con contestuale ridefinizione dell’insieme delle prestazioni garantite dal SSN al fine di definirne con chiarezza gli ambiti ope­rativi.

Esistono infine alcuni spazi di intervento su aree non esplicitamente previste dalla riforma del 1992 e che tuttavia appaiono di grande rile­vanza per migliorare la qualità dei servizi com­plessivamente resi dal Servizio sanitario nazio­nale.

Sotto il profilo degli interventi mirati ad intro­durre una maggiore capacità di scelta degli utenti e un maggiore grado di competizione tra i produttori, si propongono i seguenti punti. In primo luogo, ridefinire le regole di accesso al mercato della distribuzione dei farmaci, elimi­nando restrizioni non giustificabili in termini di contenimento della spesa. In secondo luogo, si ravvede I’opportunità di consentire, in via sperimentale, la gestione di alcuni grandi ospe­dali ad organizzazioni non lucrative di utilità so­ciale. Infine, per quanto attiene i contratti collet­tivi nazionali dei medici ospedalieri, si propone una definizione generalizzata di rapporti di lavo­ro a termine e l’abbandono del metodo di indivi­duazione dei fabbisogni sulla base di piante or­ganiche.

II sistema pensionistico

Dopo anni di riforme abortite, è difficile non vedere i passi avanti che la riforma previdenzia­le del 1995 ha permesso sotto il profilo dell’im­munizzazione del sistema previdenziale rispetto agli shock demografici, rispetto alle scorrerie della politica, rispetto alle più palesi iniquità. Quest’ultimo punto è naturalmente, centrale. Sorprende, anzi, la scarsa consapevolezza che i ripetuti fallimenti delle passate proposte di rifor­ma fossero dovuti al fatto che le proposte stesse non affrontavano mai il tema della uniformità dei trattamenti pensionistici. Solo dopo aver posto tutti gli assicurati su un piede di parità è possibi­le (e doveroso) chiedere agli stessi un sacrificio più o meno rilevante.

Pur all’interno di un sistema che rimane a ri­partizione, l’adozione del metodo contributivo ha rappresentato, poi, una svolta in quanto ha resti­tuito al beneficio pensionistico il carattere di controprestazione rispetto al versamento contri­butivo.

Della riforma sono condivisibili, dunque, i principi ispiratori. La riforma non è priva, peral­tro, di punti deboli derivanti, in larga misura, da una applicazione a volte timida dei principi di fondo della riforma stessa. Risalta, in particola­re, la lenta fase di transizione con la quale si so­no addebitati, in larga misura, alle generazioni più giovani i costi del cambio di regime. Ma pro­prio perché della riforma sono interamente con­divisibili gli elementi di fondo, è opportuno por mano, con le modalità e nei tempi anche brevi previsti dalla riforma stessa, a determinate mo­difiche del sistema riformato per consolidarlo, da un lato, per limitare gli elementi residui di ini­quità, dall’altro, e per associargli un sistema di previdenza complementare inteso a permettere una diversificazione del “portafoglio pensionisti­co” dei lavoratori e quindi un progressivo riequi­librio fra previdenza obbligatoria e previdenza complementare.

La Commissione suggerisce, quindi, di opera­re nelle seguennti direzioni, anche alla luce dal­le proiezioni citate in precedenza.

a) Attuazione della riforma. 1) Applicazione ri­gorosa dei principi e della lettera della riforma, per quanto riguarda l’esercizio delle deleghe (in particolare, per quanto riguarda l’armonizzazio­ne dei regimi previdenziali) e l’emanazione dei relativi decreti ministeriali. 2) Estensione del processo di armonizzazione al fine di porre ter­mine ai benefici ed alle eccezioni ancora pre­senti in materia di età pensionabile, anzianità contributiva minima, retribuzione pensionabile, valutazione dei periodi di lavoro, rendimento an­nuo, massimale pensionabile, disciplina del cumulo, riordino del sistema delle prestazioni di inabilità e di invalidità.

È presumibile che, sotto il profilo finanziario, effetti non irrilevanti (ma non decisivi) possano derivare da una rigorosa applicazione delle indi­cazioni precedenti.

b) Separazione fra previdenza e assistenza. In­dividuazione di un corretto trattamento contabile delle partite di natura assistenziale gestite a ca­rico dell’Inps, anche attraverso l’estensione pro­spettica delle disposizioni di cui al disegno di legge n. 1452 (“Disposizioni in materia di antici­pazioni di tesoreria all’Inps”) e relative, per il momento, alle sole partite pregresse.

La definizione, nei termini proposti, della que­stione non influirebbe sui livelli di spesa corren­te, rilevando unicamente sotto il profilo giuridi­co-contabile. Essa impedirebbe, però, di con­fondere (come spesso si è fatto anche in tempi recenti) il saldo complessivo Inps con le tenden­ze della spesa pensionistica.

c) Previdenza obbligatoria a regime. 1) Unifi­cazione (e non già semplice armonizzazione) dei regimi pensionistici oppure, in alternativa, auto­nomia gestionale e finanziaria degli enti previ­denziali consentita solo a condizione che ven­gano ridefinite le regole di autosufficienza finan­ziaria di tali regimi sulla base di bilanci tecnici previsionali di lungo periodo. In base a quest’ul­timi sarebbe necessario prevedere, per legge, gli interventi correttivi necessari sia relativamen­te all’adeguamento della contribuzione che del livello delle prestazioni. Ove emergesse con evi­denza la loro insostenibilità si dovrebbe preve­dere la loro confluenza nell’Assicurazione ge­nerale obbligatoria riconoscendo agli iscritti i soli diritti pensionistici sulla base delle regole generali e non di quelle specifiche previste dai singoli fondi. 2) Applicazione senza eccezioni del principio contributivo con graduale allinea­mento delle aliquote di computo. 3) Tempestiva ed automatica revisione dei coefficienti di tra­sformazione. 4) Allineamento del limite inferiore o del livello di riferimento dell’età pensionabile ai livelli europei in vista di una riduzione a regime delle aliquote di finanziamento.

Gli effetti finanziari derivanti dalle misure cita­te potrebbero consolidare strutturalmente il si­stema pensionistico a regime. Nel breve periodo gli effetti finanziari potrebbero derivare dall’in­tervento di cui al punto 2) con intensità inversa­mente proporzionale alla gradualità dell’inter­vento.

d) Transizione. 1) Accelerazione della transi­zione al nuovo regime attraverso la eliminazione di alcune difformità di trattamento attualmente presenti. 2) Revisione dei criteri di valutazione dei diritti pensionistici nei casi di carriere lavo­rative precoci o di lavori usuranti anche al fine di permettere un equo trattamento in previsione di una modifica del metodo di calcolo o dei requi­siti d’accesso al pensionamento vigenti. 3) Indi­viduazione di un sistema di incentivi inteso ad accelerare l’entrata in vigore della riforma (an­che attraverso il collegamento della opzione a favore del regime contributivo con il processo di privatizzazione delle aziende o del patrimonio pubblico).

Per quanto riguarda gli effetti finanziari, sono prevedibili risparmi che, pur se trascurabili nel breve periodo, assumerebbero consistenza cre­scente nel medio termine in corrispondenza del periodo di maggiore impatto degli effetti della transizione demografica.

d) Previdenza complementare. Decisa accele­razione nello sviluppo della previdenza comple­mentare ed estensione della stessa al settore pubblico.

(1) Cfr. la “Proposta di deliberazione sull’assistenza economica e domiciliare”, redatta dall’Unione per la lotta contro l’emarginazione sociale, in Prospettive assistenziali, n. 41, gennaio-marzo 1978 e “Comune di Torino – Determi­nazione dei criteri generali di erogazione e degli importi per l’assistenza economica”, Ibidem, n. 44, ottobre-dicem­bre 1978.

(2) Cfr. l’editoriale del n. 117, gennaio-marzo 1997, di Prospettive assistenziali, “Serve ancora la legge di riforma dell’assistenza sociale?”.

(3) Si tratta di uno dei documenti di base che costitui­scono parte integrante dei lavori della Commissione Ono­fri.

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