Luigi COLOMBINI, RIFLESSIONI SUL RIPENSAMENTO DEL SISTEMA SANITARIO DOPO LA PANDEMIA COVID 19, 4 giu 2020

PREMESSA

La spaventosa e gravissima pandemia che ha sconvolto e che sta sconvolgendo il nostro paese, ha avuto ripercussioni di estremo rilievo sul Servizio Sanitario Nazionale.

Il SSN, fin dalla legge n.833/78, quarantadue anni or sono, si basava su tre principi fondamentali:

  • Territorializzazione del servizio sanitario nazionale, superando i mastodontici enti mutualistici, con il riconoscimento del ruolo esclusivo e competente dei Comuni, in ordine alla progettazione, gestione e controllo dell’offerta socio-sanitaria articolata sulla prevenzione, la cura e la riabilitazione, attraverso le Unità Sanitarie Locali , intese quali strumenti operativi dei comuni, singoli o associati: le USL istituite a seguito della suddetta legge assommavano a 671, con una popolazione media di 85-90.000 abitanti.

  • Organizzazione delle USL riferita al Comitato di gestione, espressione della assemblea dei comuni

  • Ulteriore decentramento delle USL attraverso i distretti, con la erogazione di prestazioni sanitarie della medicina di prossimità, e intesi quali servizi “alla porta del cittadino”, e quindi nella loro Funzione promozionale, di informazione ed educativa, Funzione sanitaria; Funzione della riabilitazione; Funzione consultoriale Funzione socio-assistenziale.

In effetti con la suddetta organizzazione si rivalutava anche il ruolo dei Comuni, intesi quali enti esponenziali degli interessi della collettività locale, fra i quali gli interessi sanitari e gli socio-assistenziali, già individuati dal dpr n. 616/77 (art. 22, 23, 27), anche in ragione della esperienza storicamente riconosciuta nel campo della prevenzione (con la rete degli ufficiali sanitari), e della cura (con la rete dei medici condotti e delle ostetriche condotte).

Con la successiva riforma sanitaria con il DPR 502/92 si è posta mano al sistematico smantellamento del SSN: con le successive disposizioni indicate dal . lgs 229/99 si è ulteriormente definito il superamento del SSN, per introdurre il “sistema” sanitario, basato sulla sottrazione ai Comuni di ogni competenza in campo sanitario, secondo il seguente quadro di riferimento:

  • Le Unità Sanitarie Locali, espressione dei Comuni per la sanità, sono state smantellate, sostituite dalla Aziende Sanitarie Locali, coincidenti con il territorio della provincia, anche se in seguito ne sono stati ampliati i confini, fino alla costituzione di una unica Azienda regionale (Molise, Marche), e direttamente dipendenti dalla Regione, che è competente nella nomina dei Direttori generali, (con la scomparsa dei Comitati di gestione delle USL) intesi quale massimo organo monocratico per la gestione della ASL, che risponde del proprio operato direttamente alla Regione e che, per inciso, vengono pescati, in una sorta di acquario permanente, da un apposito elenco, e che vivono in una condizione di precariato e di espressione di rapporto fiduciario e non di affidabilità in stretta dipendenza dal Governatore regionale di turno: a titolo di esempio la Regione Lazio nel giro di sette anni ha cambiato almeno sette Direttori generali, e modificato varie volte gli atti delle Asl.

  • Coesistenza corposa della sanità privata, che viene riconosciuta, in quanto accreditata (e non più convenzionata) quale componente del sistema sanitario; si viene quindi a determinare un quadro di concorrenza territoriale, in cui per la sanità privata si afferma

l’orientamento a perseguire ed affermare la medicina degli effetti, con i centri di eccellenza che travalicano l’offerta pubblica, quest’ ultima costantemente immiserita negli investimenti e nelle funzioni. Si assiste nel contempo ad una riduzione sul PIL del peso della sanità pubblica, e un aumento in termini di PIL della sanità privata.

  • I distretti, piuttosto che alla porta del cittadino, ne diventano entità distanti, essendosi configurata la loro superficie e popolazione coincidente con le vecchie USL.

  • Con la legge 405/2003 si è posta mano ad una regionalizzazione del 21 sistemi sanitari, con vistose differenze fra le regioni, e con la difficoltà alla piena attuazione del LEA, stante le differenti risorse attribuite alle regioni. Conseguenza di tale disparità di trattamento, che si traduce nella assoluta mancanza di uniformità di prestazioni, è costituita dalla “correnti di ricovero”, che provocano da una parte, nelle regioni del Sud, una mobilità sanitaria passiva, e nelle regioni del Nord e in parte nel centro, una mobilità sanitaria attiva. Viene ad essere leso lo stesso assunto fondamentale che il Servizio sanitario va inteso come “nazionale”, e quindi deve garantire a tutti i cittadini del paese le stesse prestazioni e gli stessi servizi, come affermato dal prof. Sabino Cassese, e come indicato dagli art. 117 e 119 della Costituzione, peraltro mai attuati

LE ATTUALI CONFIGURAZIONI DEL SISTEMA

A livello centrale, oltre alle competenze che afferiscono al Ministero della salute per la definizione dei LEA e l’analisi dei sistemi sanitari attraverso l’AGENAS, per le competenze più rilevanti, si richiama la Conferenza Stato-regioni che in effetti definisce specifiche azioni in ambito sanitario attraverso apposite intese (cronicità, demenza, malattie rare, ecc.) e vengono specificati progetti obiettivo di rilievo nazionale in relazione alla legge 662/96. (1)

Lo Stato monitora attraverso il Ministero dell’economia e delle finanze l’andamento della spesa sanitaria, disponendo il Commissariamento per le regioni che debbono attuare il piano di rientro.

A norma dell’art. 32 della legge 833/78 emette ordinanze contingibili ed urgenti in tema di igiene e sanità pubblica, come si è determinato in occasione della pandemia.

Le regioni svolgono un il ruolo di legislazione concorrente, e in occasione della pandemia hanno a loro volta emanato ordinanze specifiche.

GLI EFFETTI DELLA PANDEMIA SUL SISTEMA SANITARIO

Considerata l’estrema gravità della situazione sanitaria, gli interventi immediati sono stati orientati verso una medicina di imperio, con le Ordinanze, prescrivendo rigidi protocolli di prevenzione e di comportamenti adeguati, e la sospensione di tutte le attività.

Nel contempo si è attivata una rete di soccorso basata sulle unità di terapia intensiva, che comunque ha mostrato limiti nella disponibilità di offerta.

La classe medica con la sua abnegazione ed eroico senso di responsabilità, ha pagato il più alto tributo in termini di vite umane e di sacrifici eccezionali, che hanno profondamente inciso sul cosiddetto principio generale dell’organizzazione sanitaria pubblica che mira a garantire il benessere organizzativo del personale sanitario (CCNL).

Si sono determinati comportamenti regionali avulsi dal sistema sanitario, proponendo in tale frangente provvedimenti autonomistici in contrapposizione alle ordinanze statali: tale comportamento è particolarmente evidente in Lombardia, Veneto, Liguria, che giocano sulla pelle dei cittadini, tenuto conto della morbilità e incidenza dei decessi.

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  1. A tale riguardo ricordo uno studio da me svolto nel 2010 sull’effettiva spesa da parte delle regioni per interventi sanitari aggiuntivi, fra i quali anche l’attuazione degli obiettivi di carattere nazionale, da cui ricavava che oltre il 60% delle risorse andavano nelle economie, e solo il 10% veniva speso. Oltre che auspicare la ripresa di tali studi, si rileva comunque l’opportunità di attrezzare una necessaria azione di monitoraggio e valutazione degli interventi da parte dello Stato centrale.

LE CRITICITÀ

Non prefigurando un quadro logistico di riferimento pre definito, (secondo la classica trilogia che caratterizza la PA: le tre “P”: prevedere, programmare, provvedere, si è andata comunque nel corso della pandemia a definire una cabina di regia, peraltro non pianamente rappresentativa dei vari dicasteri interessati.

Non è stata portata avanti una adeguata concertazione fra le varie realtà interessate (sanità, enti locali, economia, scuola, imprese, assistenza, terzo settore, ecc.), in modo da definire un progetto su scala nazionale tutto il complesso degli interventi di ristoro: a tale riguardo si ritiene che nel quadro di gravissima situazione, i diritti soggettivi si configurano quali diritti affievoliti a fronte dei provvedimenti che interessano tutta la collettività per tutelarla dalla pandemia, e tali diritti affievoliti richiedono un ristoro riconosciuto per la perdita della pienezza di esercizio dei diritti soggettivi, costituzionalmente tutelati.

La mancanza di una adeguata funzione di indirizzo e coordinamento, che comunque si è espressa negli atti normativi connessi e conclusi con la legge 27/2020, ha portato le regioni a predisporre proprie ordinanze, che comunque hanno evidenziato in vari casi i limiti dei provvedimenti attuati, come nel caso delle RSA.

LE POSSIBILI PROSPETTIVE

Secondo i dettami classici dell’organizzazione scientifica del lavoro, definita da vari studiosi (a cominciare da Fayiol), l’approccio più elementare per lo svolgimento di un sistema logistico adeguato riposa sia sui riferimenti concettuali di riferimento: chi, come, dove, quando, perché), sia sui principi costituzionali in ordine all’organizzazione dello Stato (titolo V).

Il primo principio da tenere presente è relativo all’osservanza della sussidiarietà verticale, in ordine al quale occorre ricondurre al Comune le funzioni di prima istanza per la salvaguardia della salute dei propri cittadini: pertanto è il comune che deve svolgere la funzione di sorveglianza epidemiologica, adeguatamente strutturato a tale proposito: come nel passato, al sindaco deve essere riconosciuto il ruolo di massima autorità locale per l’adozione di provvedimenti contingibili ed urgenti, rivolti a tutta la popolazione e a tutte le realtà interessate, e con la rigida osservanza di protocolli emanati dallo Stato, avvalendosi a tale scopo del Dipartimento competente a livello di ASL.

La ASL deve essere riconsiderata nel suo ruolo di “servente” rispetto alle istanze locali di salute, e quindi occorre rivedere il sistema attuale, che si basa sul consiglio dei sanitari e sulle consulte per la programmazione e attuazione della rete di offerta, fatta salva la titolarità del Direttore generale.

Occorre quindi riproporre con forza e anche con attribuzione di specifici poteri alla Conferenza locale dei Sindaci, che deve esprimersi a livello di distretto sanitario (le vecchie USL), in termini di analisi dei dati epidemiologici, interpretazione dei dati, diagnosi locale della salute, priorità delle scelte da attuare, attuazione del programma distrettuale, verifica dei risultati, secondo le tecniche dell’intervento socio-sanitario preconizzato dal prof. Alessandro Seppilli, uno dei fondatori del SSN.

Lo stesso distretto deve essere individuato quale prima sentinella della condizione di salute della popolazione, e primo livello per l’attuazione degli interventi di prevenzione e di promozione della salute.

In termini concettuali occorre affermare il principio della medicina delle cause, e non già la medicina degli effetti, individuando le cause del malessere in termini di salute, di disagio, di impoverimento sanitario, di condizioni che portano alla dipendenza dai servizi quando già le condizioni di crisi si sono determinate (malattie infettive gravi, aumento dei tumori, della insalubrità dell’ambiente, inquinamento, dipendenze, violenza domestica e di genere) con l’approntamento di adeguati servizi di medicina preventiva, di educazione e promozione della salute. Il quadro attuale accentua invece le risposte solo in termini riparativi, collegandosi con la sua attuazione al ricorso ad avvisi ed a bandi riservati al terzo settore, secondo una cadenza caratterizzata da estemporaneità e da provvisorietà, che va a colpire gli stessi operatori impiegati, in una atmosfera di precariato e di incertezza. Non vi è più il senso dell’amministrazione diretta dei servizi e degli interventi da parte delle istituzioni: esiste sia a livello regionale la figura dei valutatori, che in rapporto ai criteri predisposti, scelgono i vari enti del terzo settore senza peraltro garantirne la continuità.

Occorre quindi rivedere tutto il sistema dell’organizzazione dei servizi, sulla base di quanto già a suo tempo enunciato dal Governo in termini di definizione dei costi standard dei servizi e della declaratoria delle professioni, e definire il sistema dell’ amministrazione diretta dei servizi e degli interventi; perseguire su un sistema di esternalizzazione dei servizi provoca non solo danni sulla garanzia della continuità delle prestazioni, con gravissime ripercussioni sulla condizione esistenziale del personale impiegato, che vive in situazioni di continua precarietà e provvisorietà del loro lavoro: il caso di Bibbiano ne è l’esatta dimostrazione.

A tale riguardo la situazione causata dalla pandemia costituisce una occasione per rilanciare la sanità pubblica, secondo adeguati standard di servizio.

Lo Stato deve recuperare un adeguato ruolo di indirizzo e coordinamento, con il rilancio degli istituti ed organi scientifici di riferimento, dei quali si avvale, per garantire il perseguimento degli obiettivi di salute, e dettare parametri di riferimento connessi alla reale attuazione dei livelli essenziali, a valere sull’intero territorio nazionale, per l’esercizio dei diritti civili e sociali e disporre adeguate misure di ricorso di poteri sostitutivi in caso di inadempienze.

In tale contesto il ruolo della Conferenza Stato Regioni in campo sanitario deve essere adeguatamente sostenuta e temporizzata, anche in termini di verifica e controllo di quanto approvato in sede di intese.

Il controllo sulle strutture, stante la tragicità della situazione determinatasi nelle RSA e negli istituti di accoglienza, richiede la predisposizione di un servizio ispettivo socio-sanitario sulla base di specifici protocolli di sorveglianza, monitoraggio e controllo, avuto riguardo alla possibilità di definite appositi protocolli con i NAS da parte delle Regioni, attualmente caratterizzate da gravose criticità al riguardo. L’esempio potrebbe essere dell’attuale avvalimento della guardia di finanza per la verifica dell’isee.

LUIGI COLOMBINI

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