Paolo Ferrario, I SERVIZI SOCIALI FRA COMUNI E AZIENDE SANITARIE, tema al concorso per dirigente del Comune di Milano, 1994

I SERVIZI SOCIALI FRA COMUNI E AZIENDE SANITARIE

1994

 

Il sistema dei servizi socio-sanitari sta attraversando una complessa fase di transizione sia sotto il profilo legislativo che, conseguentemente, sotto quello organizzativo.

Nello sviluppo di questo sistema, in modo semplificato, è possibile distinguere due fasi.

La prima è storicamente individuabile negli anni ’70. In questo decennio i fattori determinanti dello sviluppo sono stati:

a) la costituzione delle Regioni con i decreti di trasferimento delle funzioni nel 1972 e con il completamento dell’assetto istituzionale regolato dal D.P.R. 616/77);

b) le prime iniziative normative delle amministrazioni regionali (in particolare nei settori degli anziani, dei servizi consultoriali, dei minori e dell’handicap);

c) l’avvio del Servizio Sanitario Nazionale e la costituzione delle U.S.L. in Italia e delle U.S.S.L.  in Lombardia (L. 833/1978; L.R. 35/1980;; L.R. 31/1980).

In questo decennio c’è stata una forte espansione dei servizi ed è stato costruito l’assetto pubblico dei servizi, che si struttura attorno al “triangolo amministrativo” Regioni-Comuni-U.SL. E’ stata una fase importante e necessaria, poichè i servizi socio-sanitari sono entrati a far parte, a pieno titolo, della struttura della Pubblica Amministrazione ed hanno costituito un importante fattore di modernizzazione della società italiana, anche sotto il profilo socio-culturale.

Con gli anni ‘80 ed i primi anni ‘90 si entra in una nuova fase che si caratterizza per i seguenti fattori:

a) rafforzamento del ruolo legislativo e programmatorio delle Regioni (realizzazione delle USL/USSL; politiche psichiatriche; politiche per le tossicodipendenze; riordino dei servizi socio-assistenziali in funzione compensatoria della mancanza di una legge-qquadro nazionale);

b) regolazione in senso riduttivo della spesa sociale e suddivisione dei flussi di spesa  D.P.C.M. (8.8.85: finanza locale; spesa sanitaria; spesa sanitaria a rilievo sociale);

c) processi di progressiva autonomizzazione degli enti produttori di servizi (nuove Unità sanitarie locali; nuovi Comuni; depubblicizzazione delle ISTITUZIONI PUBBLICHE DI ASSISTENZA E BENEFICIENZA);

d) regolamentazione legislativa ed amministrativa di soggetti del privato sociale (organizzazioni di volontariato, L. 266/1991; cooperative sociali L. 381/1991).

L’attuale situazione storica si caratterizza, dunque, per la presenza di una pluralità di soggetti produttori di servizi.

Ciascuno di questi soggetti si caratterizza per una parzialità di compito nel sistema socio-sanitario. In questo contesto il problema dell’azione amministrativa non è più solamente quello di rafforzare il sistema pubblico, bensì quello di elaborare strategie collaborative fra i soggetti presenti nel sistema. Muta, in parte, anche la funzione dell’azione pubblica, che non è più solamente quella di gestire l’amministrazione di beni pubblici, bensì anche quella di selezionare i partners con cui interagire e sviluppare una grande attenzione sulla realizzazione di obiettivi pubblici che possono essere realizzati attraverso una pluralità di mezzi (pubblici; del privato-sociale; del privato imprenditoriale).

 

PLURALITA’ DEI SOGGETTI PRODUTTORI DI ATTIVITA’ DI SERVIZIO

Siamo in una situazione nella quale è indispensabile collocare ogni ente in un campo di relazioni interne ed esterne ad esso. Di seguito intendo definire la nuova posizione degli Enti che interagiscono con il Comune.

a) Il Sistema Sanitario Nazionale

Con il D.L. n. 502/1992 e il D.L. 517/1993 il S.S:N. cambia in alcuni snodi amministrativi cruciali: le Unità sanitarie locali si trasformano in “aziende sanitarie” ed “aziende ospedaliere” con ampia autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica; viene rafforzato il ruolo della Regione, che nomina direttamente i Direttori Generali dell’azienda sanitaria e che ha la possibilità di vincolare,

mediante i suoi piani regionale, l’azione sanitaria locale; si indebolisce fortemente il rapporto amministrativo fra Comuni e Unità sanitarie locali che nel passato era realizzato attraverso le assemblee ed i Comitati di gestione (L. 833/78; L.R. 35/80; L.R. 1/86), poi solamente con i Comitati di gestione (L. n. 4 ????/86), successivamente con i Comitati dei garanti (L. 111/1991) ed infine con la “conferenza dei sindaci” (o dei Presidenti dei Consigli di Circoscrizione), così come prevede il DL 517/1993 (art. 3).

b) Cooperative Sociali e Organizzazioni di volontariato

Con la L. 266/1991 si realizza un forte riconoscimento delle funzioni delle organizzazioni di volontariato, che vengono sollecitate a relazionarsi con il sistema pubblico attraverso gli albi regionali e l’osservatorio nazionale.

Con la L. 381/1991 viene data legittimità giuridica alla costituzione della particolare tipologia delle “cooperative sociali”, sia come soggetti produttori di servizi sociali, sanitari ed educativi, sia come imprese lavorative finalizzate all’inserimento di soggetti svantaggiati. E’, quest’ultima, un’importante legge che suggerisce idonee strategie di riconoscimento e sostegno a partners affidabili nell’esercizio del lavoro sociale (in particolare per handicap, tossiciodipendenza, anziani, minori)

c) Depubblicizzazione delle I.P.A.B.

Anche per le Istituzioni pubbliche di assistenza e beneficienza è in atto un forte processo di autonomizzazione. Negli anni ‘80, in seguito a sentenze della Corte Costituzionale, è parzialmente cambiato il quadro normativo di questi enti. Essi possono, ora,  venire privatizzati, se negli statuti è riconoscibile una prevalente natura privatistica dell’ente, o, viceversa, assumere una posizione di ente pubblico.

In termini organizzativi questo processo configura il consolidamento di “aziende assistenziali”, che sono molto importanti soprattutto nelle aree dei servizi residenziali.

Con qquesto spero di aver chiarito cosa intendo quando parlo di “processi di autonomizzazione dei soggetti”. Occorre tener conto di queste trasformazioni per capire il nuovo ruolo dei Comuni.

 

IL COMUNE: STRUMENTI AMMINISTRATIVI E STRATEGIE ORGANIZZATIVE

Con la legge 142/1990 si compie, con grande ritardo, il disegno istituzionale già attivato dal D.P.R. 616/1977, che appunto prevedeva anche la riforma delle autonomie locali.

Si è avviato un processo che, in chiave di scienza amministrativa, può essere definito di “auto-.organizzazione”

Comuni e Province sono “titolari di funzioni proprie” (art. 1 L. 142/1990) e attraverso i loro “statuti” e “regolamenti” possono definire le forme amministrative più idonee. Poichè al Comune spettano “tutte le funzioni amministrative che riguardano la popolazione ed il territorio comunale … nei settori organici dei servizi sociali …” (art. 9 L. 142/1990) è del tutto evidente la necessità di porsi il problema del “come” realizzare tutto questo.

Occorre dire che manca ancora nel nostro ordinamento l’autonomia finanziaria, pur prevista all’art. 1. Tuttavia ci sono prospettive di riforme del sistema fiscale che potrebbero introdurre, nei modi che per ora non è ancora possibile valutare, una forte fiscalità locale complementare a quella centrale.

Un principio importante della L. 142/90 è la distinzione dei ruoli degli attori decisionali interni all’ente locale. Nel nuovo ordinamento Consigli, Giunta, Sindaco e Dirigenti sono “relativamente autonomi fra di loro”, nel senso che hanno posizioni istituzionali e competenze distinte e non sovrapponibili (artt. 31, 32, 35, 36 e 51 della L. 142/90). La successiva L. 81/1993 sull’elezione diretta dei Sindaci ne rafforza il ruolo e determina un’ulteriore ridislocazione dei ruoli amministrativi. Infatti il Sindaco nomina i responsabili dei servizi e degli uffici (art. 14 L. 81/1993) e la L. 142 definisce in modo preciso la posizione dei dirigenti ai quali spetta la direzione degli uffici e servizi sulla base del principio per cui i poteri di indirizzo e controllo spettano agli organi elettivi, mentre la gestione amministrativa è attribuita ai dirigenti (art. 51 L. 142//1990).

L’autonomia dei dirigenti si manifesta nell’adozione di atti anche a rilevanze esterne (previsti da Statuto e Regolamento), nelle presidenze di commissioni di gare e concorsi, nelle procedure di appalto, nella stipulazione dei contratti). Importantissimo è anche il “principio di responsbailità” del dirigente in rapporto agli obiettivi dell’ente, la correttezza amministrativa, l’efficienza di gestione.

La posizione dei dirigenti deve anche essere inquadrata in rapporto al D.L. 29/1993, dal quale è possibile enucleare una serie di punti-chiave, fra cui: tendenziale parificazione ??? del rapporto di ???? fra sistema pubblico e sistema privato; distinzione fra organi di direzione politica (che definiscono obiettivi e programmi) e dirigenza ((gestione finanziaria, tecnica ed amministrativa; responsabilità della gestione e dei risultati; ordinamento degli uffici caratterizzato sui principi della comunicazione interna ed esterna e sulla interconnessione (art. 5 D.L. 29/1993).

Altrettanto significativa, in rapporto al funzionamento della struttura organizzativa, è la legge 241/1990, che, nel definire il principio delle trasparenze dei procedimenti amministrativi, sollecita indirettamente a definire con chiarezza assetti organizzativi e procedure amministrative.

In sintesi sono due gli elementi che caratterizzano il contesto amministrativo dei servizi sociali:

1) la relativa autonomia dei vari soggetti chiamati ad interagire (ruoli decisionali; ruoli operativi; pluralità degli enti);

2) la necessità di elaborare strategie collaborative fra enti fortemente autonomi.
La L. 142/1990 suggerisce varie forme organizzative per la produzione di servizi sociali. Il passaggio da un ordinamento uniforme della struttura comunale alla differenziazione degli assetti, che tengono conto dei diversi ambienti demografici, geografici e sociali, mette in movimento strategie di azione amministrativa altrettanto diversificate.

Per le grandi città il riassetto del governo locale passa attraverso la “città metropolitana” ed i “comuni metropolitani”. Si tratta di un complesso riordino che vede le Regioni con un ruolo legislativo e programmatorio determinante.

Per i Comuni piccoli e medio-piccoli le strategie possibili sono: la convenzione ed il coonsorzio. Occorre ricordare, in proposito, che con la legge 142/1990, non esiste più lo strumento dell’”associazione intercomunale”, previsto dal D.P.R. 616/77 e dalla L. 833/78, che consentiva, e per certi versi favoriva,un processo di attribuzione di compiti socio-assistenziali dai Comuni alle Unità socio-sanitarie locali. E’ questa ancora oggi una scelta amministrativa possibile, ma solo nella forma del conferimento volontario da parte dei Comuni.

L’onere della spesa socio-assistenziale grava interamente sul Comune e l’USL deve tenere una contabilità separata (art. 3 D.L. 502/92 e 517/93).

La conseguenza amministrativa di questo assetto istituzionale sarà la grande pluralità delle forme amministrative dei servizi sociali. In certi casi potrà esserci il conferimento dei Comuni alle Unità sanitarie locali, in altri casi   ??? le forme di gestione associate sotto forma di “convenzione” fra enti pubblici o di “consorzio” (artt. 24 e 25 L. 142/90).

Uno strumento amministrativo che interessa direttamente il sistema dei servizi è l’”accordo di programma” (art. 27).

Si tratta di un accordo inter-istituzionale, legittimato dalla Regione, per interventi che rendono necessaria l’azione di più enti sul medesimo problema. In materia esiste una vasta elaborazione soprattutto nell’area dell’handicap, poiché la L. 104/1992 prevede in modo esplicito questo modello organizzativo per favorire gli interventi di inserimento scolastico e lavorativo.

Un altro strumento amministrativo previsto per i servizi sociali è l’”istituzione”. Si tratta di una forma amministrativa esplicitamente prevista per l’”esercizio di servizi sociali senza rilevanza imprenditoriale (art. 22 L. 142). L’”istituzione” si configura come un organismo strumentale dell’ente locale per l’esercizio di servizi sociali ed è dotata di autonomia gestionale, ma non ha personalità giuridica (prevista invece per le aziende speciali). L’”istituzione” ha propri organi: Consiglio di Amministrazione; Presidente; direttore. Quasi tutti gli Statuti dei Comuni italiani hanno previsto questa forma gestionale, ma l’attuazione di questo sistema è affidato ai relativi regolamenti. Anche in questo caso ci sarà una differenziazione dei modelli organizzativi.

 

CRITERI E SCELTE ORGANIZZATIVE: FATTORI IN GIOCO

E’ ora possibile esplicitare, in rapporto alle dinamiche istituzionali sopra tratteggiate, la pluralità delle forme gestionali dei servizi sociali:

– amminsitraione diretta, attraverso gli apparati organizzativi dell’ente locale;

– amministrazione in forma associata, attraverso le “convenzioni”. Si tratta di una forma che può fortemente interessare i Comuni piccoli, poiché é uno strumento flessibile, basato su un accordo interno istituzionale che si presta ad essere verificato nel corso del tempo;

– amministrazione in forma associata attraverso i “consorzi”. Si tratta di un eventuale passaggio successivo alla “convenzione” che configura la costituzione di una amministrazione separata.

– amministrazione mediante delega alla azienda sanitaria. Si tratta di una soluzione che potrebbe essere valida per quei servizi che sono ad alta integrazione socio-sanitaria. Tuttavia questa soluzione rischia di indebolire la cultura organizzativa dei servizi sociali, che si troverebbero ad operare in un sistema tutto centrato sul prodotto sanitario;

– amministrazione attraverso gli strumenti della concessione alle cooperative sociali.. E’ una soluzione che entra in sintonia con le nuove politiche sociali. In questo caso si tratterebbe di assumere con grande impegno i vari compiti interconnessi a questa scelta. Infatti occorre saper scegliere e valorizzare i soggetti più validi. In particolare occorrerebbe lavorare molto sui criteri di appalti e sulle convenzioni fra gli enti in modo da favorire progetti organizzativi capaci di sviluppare affidabili metodologie di lavoro sociale;

– amministrazione indiretta attraverso le “istituzioni”. E’ una soluzione che presenta vantaggi (la migliore definizione del sistema organizzativo in rapporto al compito di servizio), ma anche svantaggi (l’ulteriore frammentazione della

rete di offerta di servizi sociali).

Avendo lo scenario di questa pluralità delle scelte possibili può essere necessario elaborare una serie di criteri culturali ed organizzativi che orientino la scelta. I passaggi necessari per questa operazione sono i seguenti:

accurata definizione del “prodotto-servizio”. Si tratta di beni immateriali che tuttavia producono vantaggi e può essere difficile effettuare tale ricostruzione. Tuttavia attraverso l’analisi dei contesti relazionali dei sistemi di servizio e delle attività di relazione che sono necessarie al prodotto finale è possibile effettuare tale operazione.

ricostruzione del processo organizzativo ed inter-organizzativo di ciascun tipo di servizio. Progettare servizi per minori, per anziani, per portatori di handicap rende necessario aderire alle specifiche situazioni problematiche. La ricostruzione del ciclo produttivo di ciascun servizio può orientare sulle forme amministrative più idonee.

elaborazione degli indicatori di funzionamento (efficienza nell’uso delle risorse) e di funzionalità (adeguatezza rispetto agli obiettivi) e loro utilizzazione per attivare la funzione di valutazione dei servizi, che non deve confondere finalità di controllo e finalità di sostegno.

E’ necessario un intreccio fra l’uso degli strumenti amministrativi proposti dalle leggi e la costruzione di sistemi organizzativi tendenzialmente congruenti.

La differenziazione delle forme di gestione aumenta le responsabilità del sistema pubblico. Infatti ci si muove in una situazione molto complessa che richiede una ridefinizione del ruolo pubblico. La centratura dell’azione pubblica sarà sempre più orientata sugli obiettivi e sui risultati che possono essere raggiunti con modalità diverse, ma sempre necessariamente verificabili.

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