SANITA’ e ASSISTENZA
Le proposte di CGIL, CISL e UIL della Lombardia
Il 26 luglio 2010 si e’ tenuto un incontro, chiesto dalle confederazioni regionali
sindacali CGIL CISL UIL insieme al sindacato unitario dei pensionati e della
sanità, con l’Assessore alla sanità della Regione Lombardia
Le scelte che Regione Lombardia opererà a seguito della riduzione dei trasferimenti di
risorse alle Regioni a partire dal 2011 contenuta tra gli interventi previsti dalla recente
manovra economica del Governo, non devono compromettere la funzionalità del sistema
sanitario regionale e la capacità di rispondere ai bisogni di prestazioni e cure richieste
dalla popolazione della nostra Regione, tanto più in considerazione delle modifiche
apportate dal maxi emendamento che ha già incassato l’approvazione al Senato, che
indirizza la definizione dei criteri di riparto e allocazione delle riduzioni, da adottarsi in
Conferenza Stato-Regioni, anche con espresso riferimento al contenimento della spesa
sanitaria.
A questo proposito riteniamo che si debba invece proseguire il percorso di qualificazione
dei servizi ed attività sanitarie e socio sanitarie, sia in termini di quantità che qualità dei
servizi offerti, al fine di promuovere la tutela della salute e benessere sociale dei cittadini,
confermando innanzitutto le risorse oggi garantite dal FSR.
L’accordo Stato-Regioni sulla riduzione dei posti letto ospedalieri prevede in Lombardia la
chiusura entro il 2012 di ben 5400 posti letto; tale prospettiva interroga profondamente sul
modello futuro a cui dovrà tendere la sanità lombarda, in primis riducendo la parte di
risorse destinate alla cura in struttura ospedaliera per indirizzarle sulla fase di intercetto
delle patologie e sulla loro prevenzione e, in parallelo, per la diffusa implementazione di
servizi di cura e assistenza sanitaria in un più ampio contesto di domiciliarietà.
Attualmente in Lombardia vi sono più di 900.000 ultra-settantacinquenni; la previsione, per
i prossimi anni, è di un incremento annuo di circa 28.000 persone.
Non solo gli anziani sono in aumento, ma è anche notevolmente cambiata la loro
condizione di vita. Sul piano sociale queste trasformazioni demografiche hanno prodotto
una conseguente rivoluzione della domanda e la necessità di ripensare le politiche del
welfare socio-sanitario; si è verificato un cambiamento nella richiesta di cure: dalle cure
intensive necessarie nelle fasi acute delle patologie, alle cure continuative nelle diverse
condizioni di fragilità.
Occorre una “rivoluzione” complessiva del sistema dell’offerta sanitaria, sociosanitaria e
sociale a supporto della non autosufficienza, così come una maggiore attenzione a
realizzare una presa in carico “globale” delle persone, di diverse età, in condizione di
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disabilità. Certamente, all’interno di una revisione strutturale dell’intero sistema di welfare,
questo è uno tra i settori più delicati e strategici.
Nel momento storico che stiamo attraversando è indispensabile qualificare ulteriormente
l’area sociosanitaria che si occupa di “long term care”, prevedere interventi per dare
maggior appropriatezza all’offerta, puntare sull’integrazione delle risorse, sia economiche
che professionali, a livello territoriale e su un nuovo coinvolgimento dell’associazionismo,
del volontariato e del terzo settore, che faccia perno su un ruolo di integrazione tra servizi
con un forte ruolo del pubblico nel coordinamento e controllo dei servizi offerti, non
rinunciare definitivamente anche alla gestione diretta.
Occorre individuare modalità diverse di risposta alla cronicità, tenendo sempre al centro la
persona, la famiglia e la qualità delle cure erogate, riaffermare la centralità del territorio
nella cura e nell’assistenza della non autosufficienza e delle patologie cronico
degenerative, riconoscendone tutta l’importanza anche attraverso la messa a disposizione
di risorse sanitarie adeguate.
Di fatto è da rivedere in termini di efficacia, efficienza e appropriatezza quanto sino ad ora
realizzato in funzione di una domanda emergente e in continua evoluzione ed espansione,
ripensando l’assistenza sanitaria nell’ottica dei percorsi di cura in grado di garantire quelle
cure continue che stanno alla base di ogni bisogno della persona fragile.
In tal senso, il sistema sanitario non può che essere partner indispensabile del
sistema sociale e socio-sanitario per la costruzione di questi percorsi.
Qualsiasi scelta non potrà generare un ulteriore peso economico per le famiglie, che, alla
luce dei dati attuali sulla crescita della compartecipazione in capo alle famiglie lombarde
nei costi dei servizi, risulta essere più elevata che in altri contesti regionali. A nostro avviso
va invertita la tendenza.
A tale proposito è necessaria una verifica sull’evoluzione numerica e territoriale dei posti
letto di medicina generale e di geriatria negli ospedali lombardi, al fine di una compiuta
analisi sulla necessità/opportunità di aumentarne il numero e la diffusione territoriale,
invertendo la tendenza messa in atto negli scorsi anni, dove di ogni due posti-letto di
geriatria è avvenuta la conversione in un posto-letto di specialistica.
E’ sempre più urgente la necessità di sviluppare una fase intermedia delle cure tra
ospedale e territorio dedicata alla valutazione delle situazioni più complesse e ad orientare
la persona e la famiglia nei successivi percorsi assistenziali, attraverso la conversione di
posti letto per la realizzazione di strutture intermedie finalizzate:
- alla riabilitazione, settore oggi non di rado utilizzato impropriamente e mal distribuito
tra diversi territori con alcuni significativi sotto dimensionamenti
- degli attuali 7500 p.l. ospedalieri di riabilitazione 6500 sono di specialistica, dove la
durata del ricovero si attesta sui 20/23 gg., mentre è circa il doppio nei 1000 posti di
riabilitazione geriatrica
- occorre intraprendere il percorso per invertire il rapporto tra riabilitazione
specialistica e geriatria, mirando a compensare una riduzione di posti-letto nella
specialistica con un significativo innalzamento di quelli in geriatria;
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- alla stabilizzazione del quadro clinico con la prosecuzione delle cure
mediche/infermieristiche nella fase di convalescenza e all’orientamento
assistenziale che preveda, a seguire, il rientro a domicilio o in strutture adeguate,
anche mediante una diffusa riconversione dei piccoli ospedali inseriti nei diversi
contesti territoriali
- Al “buon morire” per le persone la cui prognosi prevede un breve tratto di vita
successiva alla dimissione ospedaliera, potenziando gli hospice e prevedendo posti
letto in RSA senza carico economico sulla persona e i suoi familiari.
L’obiettivo del 2011 per realizzare una diffusa e efficace implementazione delle cure
intermedie su tutto il territorio regionale non è procastinabile
A tal fine, essendo in atto da tempo la sperimentazione di alcuni posti di cure intermedie,
è indispensabile una approfondita analisi degli esiti ad oggi prodotti, che tenda, tra l’altro,
ad accertare:
- Numero di posti letto sperimentati
- Luogo di sperimentazione: territorio, RSA, aziende ospedaliere
- Organizzazione, con particolare riferimento a:
o Numero di posti in ogni territorio
o Personale addetto
o Tipologie professionali
o Responsabile della gestione
- Figure/strutture invianti presso il servizio di cure intermedie (primario, MMG, RSA)
- Durata media della degenza in p.l. cure intermedie
- Prevalenti tipologie dei pazienti (in rapporto alle problematiche presentate)
- Età media dei ricoverati in p.l. cure intermedie
- Destinazione post-dimissione da p.l. di cure intermedie: domicilio, RSA, Ospice,
Azienda ospedaliera, Centro riabilitativo
- Percentuale di decessi (in posti letto di cure intermedie, entro un periodo pre-
determinato da dimissioni in cure intermedie)
- Diffusione dell’informazione sull’esistenza e il servizio di p.l. cure intermedie (da
MMG, da RSA, da ospedali riabilitativi)
- Analisi della sinergia in essere tra M.M.G, Ospedali, R.S.A.. e responsabili p.l. cure
intermedie (protocolli operativi, ecc.)
- Spesa sostenuta per le cure intermedie
Se una persona fragile, ricoverata in una struttura ospedaliera, terminata la fase di acuzie,
o il periodo di permanenza in cure intermedie o riabilitative, necessita ancora di cura ed
assistenza continuativa, deve SEMPRE essere possibile richiedere le dimissioni protette,
ossia una serie di interventi di prossimità in rete che consentono di preparare e sostenere
il tessuto familiare prima che il paziente rientri al proprio domicilio.
Oltre al medico ospedaliero, che ha in cura la persona, il personale infermieristico
responsabile deve essere tenuto -e perciò adeguatamente formato- per dare informazioni
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corrette e complete e spiegare compiutamente la procedura. In ogni struttura deve
funzionare efficacemente un servizio sociale ospedaliero, anche in collegamento con la
rete territoriale.
I protocolli devono rendere obbligatorio, dando informazioni tempestive alla famiglia, la
probabile data di dimissione per organizzare anticipatamente e con tempestività la ricerca
di servizi territoriali che siano in grado di dare sostegno ed assistenza appropriati e
continuativi a domicilio quando la persona ricoverata verrà dimessa.
In caso contrario i protocolli e la prassi devono garantire il diritto della persona e della sua
famiglia ad essere dimessa dall’ospedale solo quando si sia potuto organizzare
efficacemente l’insieme di azioni che caratterizzano le c.d. dimissioni protette.
Va resa pertanto effettiva per tutte le strutture sanitarie l’obbligatorietà dei protocolli di
dimissione protetta al fine di garantire la continuità delle cure, soprattutto in fase di
dimissione ospedaliera, sia dai reparti che dal Pronto Soccorso, così come, per garantire
la continuità delle cure nel sistema socio-sanitario e sociale, occorre rendere obbligatori i
protocolli di trasferimento tra le diverse unità d’offerta.
A tal fine è evidente la necessità di “mettere in rete” i diversi soggetti del sistema sanitario,
socio-sanitario e sociale per sviluppare un sistema informativo che favorisca un
“linguaggio omogeneo” tra i diversi soggetti della rete e una raccolta uniforme dei dati;
sistema alla cui realizzazione il sindacato confederale è ben disponibile a dare il proprio
contributo.
Per garantire la continuità delle cure e della presa in carico occorre che i CeAD, istituiti per
coordinare l’impiego di tutte le risorse e tutti gli interventi sociosanitari e sociali in ambito
domiciliare, diventino pienamente operativi in tutti i distretti delle Asl. E’ un importante
servizio che consente alle persone di evitare il disagio del peregrinare da un ente all’altro
offrendo loro direttamente tutte le risposte necessarie e organizzate. Un luogo dunque
dove trovare operatori e professionisti che sappiano accompagnare e sostenere nelle
diverse e numerose problematiche le persone e le famiglie nel prendersi cura dell’altro.
E’ perciò indispensabile che anche l’Assessorato alla Sanità, attraverso le ASL,
investa su maggiori, nuove e appropriate professionalità e sulla qualità del servizio
dei CeAD, per realizzare una vera, costante e completa presa in carico della persona
e della famiglia.
E’ necessario operare con sollecitudine per mettere il CEAD davvero al centro della rete
di servizi presenti e operanti nel distretto (M.M.G., Ospedale, servizi in capo all’ASL,
servizi in capo ai Comuni, RSA, CDI, CDD, P.L.di sollievo), investire su una efficiente e
moderna rete informatica dialogante e strutturata tra i vari attori di cui sopra, che coinvolga
pienamente tutte le strutture e figure sanitarie, realizzare momenti di formazione e
aggiornamento a favore dei soggetti che costituiscono la rete per educare e migliorare la
relazione e il flusso di informazioni, migliorare notevolmente diffusione, ricezione,
accessibilità, comprensibilità, concretezza e semplicità dell’ informazione alle famiglie,
partendo dalla esemplificazione della più ricorrente casistica “vissuta” realmente nel
quotidiano.
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L’evoluzione dei CeAD deve essere accompagnata da un costante monitoraggio
congiunto dei due assessorati interessati, tendente ad accertare la progressiva e costante
implementazione della presenza e del buon funzionamento di CeAD in ogni distretto.
In particolare per ogni struttura di CeAD è necessario che siano definiti:
- Orari di attività
- Orari di accesso del pubblico
- Figura/e del Responsabile/i e relativi Enti di provenienza
- Accessibilità al/i Responsabile/i da parte del pubblico (orari di presenza)
- Personale amministrativo operante presso il CeAD, loro tipologia (coadiutore,
assistente, centralinista, impiegato, ecc.), tempi giornalieri/settimanali di presenza
ed Ente di appartenenza
- Figure professionali sanitarie e sociali operanti nel CeAD, loro tipologia (assistente
sociale, ausiliaria, infermiere, o.s.s., medico, psicologo,ecc), tempi
giornalieri/settimanali di presenza e relativo Ente di appartenenza
- La figura professionale che prende in carico ogni persona seguita dal CeAD
- La predisposizione, per ogni persona presa in carico, di una cartella personale con
indicazione dei diversi fattori di bisogno, dei suggerimenti forniti, dei servizi ed
interventi attivati, delle figure professionali coinvolte, dei report sul grado di
soddisfacimento dei bisogni e della loro evoluzione (“diario della presa in carico”)
- Predisporre modalità per informare la popolazione di riferimento sull’esistenza del
servizio CeAD, nonché le modalità utilizzate (per via cartacea, attraverso manifesti,
volantini, opuscoli,ecc), la distribuzione alle famiglie, ambulatori, ospedali, Rsa,
consultori,ecc., su stampa locale (quotidiani, periodici dei Comuni, delle
parrocchie,delle associazioni, ecc.), per via radiofonica o televisiva e con quale
frequenza.
L’RSA si configura sempre più come un contenitore che fatica ad offrire servizi appropriati
(il 25% degli ospiti presenta bassi livelli di complessità assistenziale mentre più del 30%
degli anziani ricoverati presenta livelli di complessità sanitaria molto elevata, così come si
evidenzia sempre più la minor durata di ricovero delle persone).
Da tempo le RSA denunciano una difficoltà di sistema che deriva dal mancato pieno
riconoscimento della quota a carico del SSN; è necessario pensare a un diverso modello
di valutazione della spesa sanitaria nelle RSA per una sua diversa remunerazione, così
come il tema del dumping contrattuale presente nel settore, determina condizioni di
disparità significative con ricadute anche sulla qualità dei servizi.
La Regione è intervenuta a sostegno di alcune patologie, quali COMI e SLA, riconoscendo
la natura prettamente sanitaria della patologia; è necessario riconoscere questo status ad
altre patologie altrettanto gravi anche attraverso la diversificazione della risposta ai bisogni
complessi (malattie neurologiche degenerative, stati vegetativi…) con la riconversione di
posti letto dedicati e possibile revisione degli standard di assistenza;
Occorre un ulteriore sforzo di riduzione delle LISTE DI ATTESA: tra gli interventi urgenti vi
è quello di pensare ed organizzare una capillare ed efficace azione informativa alla
cittadinanza al fine di rendere gli utenti pienamente consapevoli degli attuali tempi di
attesa massimi previsti da legge e delibere, al fine di garantire la effettiva e consapevole
scelta delle diverse opzioni possibili tra pubblico e privato.
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Un’efficace azione di qualificazione del sistema dei servizi sanitari e socio–sanitari è
correlata ad una politica ampia e complessiva di qualificazione progressiva di tutto il
personale coinvolto.
Negli ultimi anni in Lombardia, nonostante le domande per accedere al corso di laurea
infermieristica siano in crescita, le Università programmano meno posti di quelli richiesti
dalla Regione, problematica che rischia di mandare in grave sofferenza il sistema e che è
presente anche per altre qualifiche, come i tecnici di radiologia e i medici anestesisti.
La grave e cronica carenza di infermieri nelle strutture sanitarie e socio sanitarie
lombarde evidenzia la necessità di una nuova e più incisiva attenzione alla pianificazione
dei percorsi universitari, la cui programmazione va correlata all’analisi e richiesta del
fabbisogno delle professioni sanitarie espresse dal sistema.
Per questo crediamo sia necessario un ruolo più incisivo della Regione nei confronti del
sistema universitario.
Uguale attenzione, nell’ambito della revisione dei modelli assistenziali, va dedicata alla
valutazione del fabbisogno delle qualifiche di supporto all’assistenza (OSS), da collegare
ai percorsi formativi e di riqualificazione, in relazione alle specifiche competenze
Se gli indici di virtuosità del sistema sanitario regionale con riferimento al personale,
presentano una performance superiore alla media nazionale, poiché nel tempo si è
sempre più considerata la risorsa umana non solamente un costo da contenere ma una
leva strategica da utilizzare e di cui avvalersi, allora a maggior ragione, occorre
proseguire e rafforzare il percorso di valorizzazione del personale e delle professionalità
che operano nel sistema, contribuendo al perseguimento di obiettivi di efficienza e qualità
del SSR, anche attraverso il riconoscimento e l’incremento delle risorse regionali dedicate
e collegate alla realizzazione di progetti riferiti a macro indicatori di sistema.
Sono inoltre da favorire i percorsi di riorganizzazione del sistema delle cure e del
“prendersi cura” delineati dai punti contenuti nel presente documento, integrando la
valorizzazione del personale pubblico sanitario e socio-sanitario con quella del personale
operante nelle unità d’offerta sanitarie e sociosanitarie accreditate gestite dal privato.
Regione Lombardia dovrà verificare e favorire la piena applicazione dei CCNL, ponendola
quale condizione di accreditamento, tra le altre, per i soggetti privati e del privato sociale.
Ciò anche in considerazione del fatto che, in un sistema sanitario in cui operano aziende
accreditate sia pubbliche che private, sulla base del possesso di requisiti definiti da
norme regionali e nazionali, percependo identiche tariffe per le diverse tipologie di
prestazioni rese ai cittadini, si deve evitare una competizione fondata sul risparmio del
costo del lavoro e il dumping contrattuale; piuttosto favorire la competizione svolta sulla
capacità di valorizzare competenze e definire modelli organizzativi capaci di rispondere
efficacemente e con qualità alle esigenze e ai bisogni di salute dei cittadini.
In tale prospettiva è necessario che Regione Lombardia favorisca, l’avvio di un percorso
tendente a recuperare il cronico ritardo con cui si rinnovano i Ccnl della sanità privata,
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riallineando in tal modo le retribuzioni di tutti lavoratori che contribuiscono al
funzionamento del SSR.
La miglior espressione delle competenze e della professionalità del personale di un
settore ad alta specializzazione qual è quello sanitario e socio-sanitario si realizza a
partire dalla stabilità e continuità del rapporto di lavoro, fattori questi di rafforzamento e
miglioramento della qualità dei servizi.
E’ pertanto necessario completare il processo di stabilizzazione del personale precario
del comparto e della dirigenza degli enti del servizio sanitario regionale, anche per dare
una risposta di garanzia occupazionale in una fase caratterizzata da grandi difficoltà di
tenuta del mercato del lavoro nella nostra regione, nell’ottica di una concreta
valorizzazione di tutte le risorse umane operanti nel sistema.
Infine, in un’ottica di verifica dell’ottimizzazione delle risorse, in termini di qualità, efficacia
ed efficienza dei servizi erogati, si pone oggi la necessità di fare il punto sulle
sperimentazioni gestionali in atto per valutarne gli esiti.
Milano, 26 luglio 2010
MAPPE nel sistema dei SERVIZI alla persona e alla comunità, a cura di Paolo Ferrario 