Paolo Ferrario, LE POLITICHE SOCIALI PER LO SVILUPPO DELLA QUALITÀ DEI SERVIZI, già pubblicato in: La qualità nei servizi socio-sanitari. Processi di costruzione della carta dei servizi in una RSA, di Paolo Ferrario, Marisa Bianchi, Luciana Quaia, Carocci Faber, 2002

LE POLITICHE SOCIALI PER LO SVILUPPO DELLA QUALITÀ DEI SERVIZI

di Paolo Ferrario

Indice 

Parte prima: 

Le politiche sociali per lo sviluppo della qualità

di Paolo Ferrario

Capitolo 1:

L’orientamento alla qualità nella legislazione

1.1    Servizi socio-sanitari: il ciclo riformistico degli anni ‘90

1.2    Il nuovo ordinamento dei comuni

1.3    Il nuovo ordinamento delle Aziende sanitarie locali

1.4    La riforma dei servizi sociali

1.5    Riforme amministrative e valutazione della qualità

1.6    Le politiche della comunicazione pubblica

Capitolo 2:

Politiche legislative per le Carte dei servizi

2.1      Fasi di sviluppo

2.2      Le regole quadro

2.3      Le regole di settore

2.4      Aspetti di metodo nella produzione delle Carte dei servizi

2.5      Processi di comunicazione e di pensiero nella produzione delle Carte

Capitolo 3:

Culture organizzative sulla qualità dei servizi socio-sanitari

3.1    La qualità del servizio

3.2    Amministrazione dei servizi, esternalizzazione e accreditamento

3.3    Il contributo teorico-pratico di Richard Normann

3.4    I gruppi di progettazione: il contributo di  Henry Mintzberg

  1. L’orientamento alla qualità nella legislazione

Il settore dei servizi si caratterizza come il principale ambito di lavoro delle economie sviluppate. In tutti i paesi industrializzati questo comparto produttivo è stato l’unico ad ottenere, nell’ultimo decennio, incrementi sia assoluti sia in percentuale sull’occupazione totale: si stima che i lavoratori italiani nel terziario passeranno dal 62,6% del 2000 al 66,2 del 2010 1

Nel quadro di queste tendenze generali, è opportuno fare alcune distinzioni.

Oggi con il termine “servizi” si va a definire un insieme di funzioni ed attività al suo interno molto differenziato:

  • servizi pubblici, rivolti a “garantire il godimento dei diritti della persona, costituzionalmente tutelati, alla vita, alla salute, alla libertà di circolazione, all’assistenza e previdenza sociale, all’istruzione e alla libertà di comunicazione 2

  • servizi privati per il lavoro e il tempo libero (turismo, viaggi, alberghi e ristorazione, informazione, pubblicità)

  • servizi privati per il benessere personale (svago, cultura, spettacolo, biblioteche, assicurazioni, cure del corpo)

  • servizi alle imprese: consulenza direzionale, distribuzione commerciale, informatica

Leadbeater, in una ricerca sulle “nuove economie”, sostiene che le forze che guidano le società moderne sono: la finanza globale, ma anche il capitale della conoscenza (scienze, e tecnologie) e il capitale sociale. Lo spazio strategico di quest’ultimo è dovuto al fatto che vivere nelle economie di mercato comporta vari rischi, in parte imprevedibili, ma anche sottovalutati, a causa della mancata percezione attuale dei rischi futuri.

Quindi servono strutture di supporto e di aiuto in alcuni momenti della vita:

ci appoggiamo su istituzioni di assistenza, assicurazione, istruzione e solidarietà per affrontare la turbolenza dell’economia globale” 3

In queste dinamiche di sicurezza / insicurezza, un ruolo sempre più significativo è svolto dal sistema dei servizi socio-sanitari. Con riferimento alla situazione italiana, con cui si designano tre aree operative interconnesse ma separate sotto il profilo degli enti gestori e dei flussi di finanziamento:

  • i servizi sanitari (medicina di base, medicina specialistica diagnostica e strumentale, ospedali

  • i servizi ad elevata integrazione socio-sanitaria (per anziani, portatori di handicap fisico e psichico, tossicodipendenti)

  • i servizi sociali (attività di sostegno ed accompagnamento in caso di eventi problematici e debolezza delle reti familiari).

Queste funzioni ed attività sono gestite dalle pubbliche amministrazioni, dagli enti del “terzo settore” e dagli enti privati che si trovano a dover fronteggiare un ambiente sociale in continua evoluzione e caratterizzato da:

  • bisogni sempre più complessi e diversificati

  • incremento della domanda sociale

  • articolazione funzionale ed organizzativa dell’offerta dei servizi

Alle dinamiche quantitative ( “più risposte” alle domande e bisogni delle persone) si associano dinamiche qualitative (“migliori risposte” alle aspettative degli utenti-clienti dei servizi).

In tali contesti problematici, il sistema dei servizi socio-sanitari è quello maggiormente coinvolto nelle tensioni che si associano a questi processi socio-culturali.

Le istituzioni e le organizzazioni che sostengono queste attività sono state promosse in Italia da un lungo ciclo riformistico, che è iniziato negli anni ’70 e si è concluso, temporaneamente, nel 2001 4, quando si è aperto un altro ciclo storico caratterizzato da una diversa agenda delle scelte di politica sociale.

L’analisi selettiva della legislazione sociale degli ultimi anni della storia italiana è particolarmente utile per mettere a fuoco l’oggetto di questo capitolo: il lento ma progressivo affermarsi di un “orientamento alla qualità del servizio” anche nel settore dei servizi socio-sanitari.

Si tratta di una tendenza che investe le regole, il funzionamento organizzativo delle istituzioni e l’esercizio dei ruoli professionali.

L’argomento sarà trattato nei capitoli successivi attraverso una ricognizione attorno ai seguenti punti:

  • l’orientamento alla qualità nella legislazione socio-sanitaria, con particolare riferimento agli anni ’90 (capitolo 1)

  • le politiche legislative per le Carte dei servizi (capitolo 2)

  • culture amministrative ed organizzative per la qualità dei servizi (capitolo 3)

1

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L’orientamento alla qualità nella legislazione

1.1 Servizi socio-sanitari: il ciclo riformistico degli anni ‘90

Se gli anni ’70 possono essere ricordati come quelli della “prima costruzione del sistema amministrativo dei servizi” (creazione delle regioni a statuto ordinario, attribuzione di nuovi compiti ai comuni, creazione delle Unità sanitarie locali) e gli anni ’80 quelli della “estensione dell’offerta” (consultori familiari, handicap, psichiatria, tossicodipendenze, anziani) gli anni ’90 si caratterizzano per queste scelte di politica legislativa:

  • specializzazione funzionale degli enti gestori pubblici a livello locale: rafforzamento di ruolo dei comuni 5 e loro progressiva trasformazione in soggetti erogatori (in forma diretta ed indiretta) di servizi sociali; modifica amministrativa dl servizio sanitario nazionale attraverso la creazione delle Aziende sanitarie locali e delle Aziende ospedaliere 6; nuovo ruolo delle Ipab (istituzioni pubbliche di assistenza e beneficenza) quali enti gestori di servizi ed in particolare delle residenze per anziani

  • crescita degli enti del “terzo settore”, con particolare riferimento alle cooperative sociali, alle fondazioni, e più in generale alle Onlus (organizzazioni non lucrative di utilità sociale) 7 quali soggetti che partecipano attivamente alla progettazione, gestione ed offerta dei servizi sociali 8

  • nuovi strumenti della regolazione amministrativa fra enti pubblici ed enti privati per la gestione dei servizi: appalti, convenzioni, accreditamento sanitario e sociale

  • trasformazioni delle pubbliche amministrazioni e dei rapporti fra stato e regioni 9

  • ampliamento dei diritti di cittadinanza: aumentata importanza politica delle reti associative 10 e del volontariato organizzato

  • azioni di politica finanziaria per la razionalizzazione della spesa sociale (controllo di gestione; nuclei di valutazione; contabilità economica)

  • azioni per il miglioramento della qualità dell’offerta (carte dei servizi; certificazione dei processi di produzione delle attività)

Queste azioni legislative hanno modificato profondamente le strategie degli attori istituzionali che gestiscono le reti locali dei servizi: sono cambiati i ruoli degli enti, le loro posizioni nel sistema amministrativo e le loro relazioni inter-istituzionali ed inter-organizzative (Grafico 1).

G
rafico 1 Politiche legislative e reti istituzionali dei servizi socio-sanitari

1.2 Il nuovo ordinamento dei comuni

Il decennio si apre con la riforma dell’ordinamento dei comuni e delle province. Fra i più importanti aspetti della riforma vanno ricordati:

  • l’autonomia statutaria

  • il riconoscimento dei dirigenti come organi degli enti locali e dotati di competenze proprie ed esclusive

  • il principio della distinzione delle competenze tra organi politici, con funzioni di indirizzo e controllo sull’attuazione dell’attività amministrativa, e dirigenza cui spetta in via esclusiva la gestione e i conseguenti atti

  • una diversa divisione delle competenze fra consigli, giunte, sindaci, dirigenti

  • la soppressione del controllo di merito sugli atti e un’ampia riduzione del controllo preventivo di legittimità sugli atti

  • la disciplina delle forme di gestione dei servizi pubblici locali, prevedendo un pluralismo di forme amministrative che ha inevitabilmente incrementato le capacità progettuali e la necessità di scegliere in modo manageriale fra le diverse opzioni

  • la previsione di una varietà di forme associative fra gli enti locali che ha incentivato una nuova attenzione anche per lo sviluppo dei servizi sociali

Un aspetto che va messo in luce è il cambiamento strategico della posizione istituzionale dei comuni. Negli anni precedenti ad essi era richiesto di produrre atti amministrativi, regolamentazioni, procedure. Negli anni ’90 i comuni diventano organizzazioni chiamate a produrre servizi per i cittadini.

Il salto è notevole.

Non è più sufficiente amministrare secondo le regole dell’ordinamento giuridico e della burocrazia, occorre anche confrontarsi con i bisogni della comunità locale, interpretarli e avviare soluzioni di servizio compatibili con le risorse, ma contemporaneamente capaci di fornire utilità e rispondere alle aspettative sociali di una cittadinanza diventata sempre più “competente” e “esigente”.

La dimostrazione empirica di questa maggiore permeabilità dei comuni all’ambiente sociale è riscontrabile nella velocità delle trasformazioni legislative. Ad una sostanziale stabilità del quadro normativo comunale, imperniato su un testo unico del 1934, si è contrapposta una dinamica di innovazione particolarmente impegnativa:

  • la riforma elettorale 11, che ha introdotto l’elezione diretta del sindaco e un sistema elettorale maggioritario per i piccoli comuni e tendenzialmente maggioritario negli altri, con il sostanziale effetto di rafforzare la stabilità dei mandati amministrativi;

  • l’introduzione di un nuovo ordinamento finanziario e contabile 12 che, fra l’altro, inserisce il PEG – piano esecutivo di gestione, quale strumento di programmazione e di negoziazione degli obiettivi e risorse tra organi politici e dirigenti, e che accentua i processi di responsabilizzazione dei responsabili di servizio

  • un ulteriore trasferimento di funzioni dallo stato alle regioni ed agli enti locali 13, che consente ai sindaci di scegliere i propri e più diretti collaboratori sul piano tecnico gestionale (direttore generale, segretario comunale, dirigenti, collaboratori esterni da adibire agli uffici di staff presso i sindaci e le giunte)

  • individuazione di un nuovo sistema dei controlli interni nelle pubbliche amministrazioni 14 con particolare riferimento al controllo di gestione, alla valutazione della dirigenza ed alla valutazione strategica degli enti

  • ulteriore modifica dell’ordinamento degli enti locali 15 e elaborazione di un testo unico dell’amministrazione locale

  • approvazione della legge di riforma dei servizi sociali 16 che affida ai comuni la loro gestione e il loro sviluppo organizzativo

1.3 Il nuovo ordinamento delle Aziende sanitarie locali

Ancora negli anni ‘90 viene radicalmente riformata l’amministrazione delle aziende sanitarie locali. Anche in questo caso è particolarmente significativo ricordare la rapidità cronologica delle innovazioni: l’impianto normativo viene modificato per tre volte 17. I punti chiave del nuovo assetto organizzativo-istituzionale sono i seguenti:

  • costituzione di Aziende sanitarie e di Aziende ospedaliere che hanno personalità giuridica pubblica e autonomia imprenditoriale e sono organizzate con atti aziendali di diritto privato 18

  • previsione di “livelli essenziali di assistenza” (LEA) definiti dal Piano sanitario nazionale 19

  • distinzione fra prestazioni socio-sanitarie ad elevata integrazione e prestazioni sanitarie a rilevanza sociale (di competenza delle Asl) e prestazioni sociali a rilevanza sanitaria (di competenza dei comuni) 20

  • regionalizzazione del servizio sanitario nazionale: attribuzione alle regioni delle funzioni legislative, programmatorie e amministrative riguardanti i servizi sanitari 21

  • introduzione del principio dell’accreditamento istituzionale: le regioni assicurano i livelli essenziali e uniformi di assistenza avvalendosi dei presidi della Asl e dei soggetti accreditati nel rispetto degli accordi contrattuali fra gli enti 22

Nell’ordinamento sanitario si fa esplicito riferimento al controllo della qualità quando si parla di adozione del “metodo della verifica e revisione della qualità e della quantità delle prestazioni” e di “utilizzo degli indicatori di efficienza e qualità” 23. Inoltre, con riferimento ai diritti dei cittadini, si affida al Ministro della sanità il compito di definire “i contenuti e le modalità di utilizzo degli indicatori di qualità dei servizi e delle prestazioni sanitarie relativamente alla personalizzazione dell’assistenza, al diritto di informazione, alle prestazioni alberghiere” 24

Il Piano sanitario nazionale 1994-1996 dedica alcuni passaggi al tema della qualità dove afferma che “la scarsità delle risorse e l’impossibilità di soddisfare tutti i bisogni di salute dei cittadini rende necessario massimizzare i benefici ottenibili dalle risorse disponibili, puntando più sulla qualità che sulla quantità” e che

la rilevanza sociale delle attività erogate dal servizio sanitario nazionale e l’entità delle risorse occorrenti comportano la necessità di valutare in maniera sistematica l’attività svolta, al fine di verificare se i benefici conseguiti siano congruenti con i costi sostenuti” 25.

Il Piano Sanitario 1998-2000 sottolinea la necessità di gestire la qualità dell’assistenza sanitaria sia a livello di singolo servizio che a livello di azienda. Un obiettivo prioritario è quello di garantire adeguati livelli di assistenza sulla base di un “Programma nazionale per la qualità”. Questo è finalizzato a “rendere sistematico l’orientamento del Servizio Sanitario Nazionale verso la valutazione e la promozione della qualità dell’assistenza sanitaria, coinvolgendo la dimensione professionale, quella organizzativo-aziendale e quella relazionale dell’assistenza.

Nel triennio 1998-2000 sono indicati i seguenti “obiettivi strumentali”:

  • sviluppo sempre più vincolante dell’attività di valutazione e promozione della qualità dell’assistenza da parte degli operatori sanitari e delle strutture pubbliche e private accreditate

  • organizzazione di modalità di revisione e autovalutazione della pratica clinica e assistenziale anche attraverso l’utilizzo di percorsi diagnostici e terapeutici

  • revisione e sviluppo del sistema degli indicatori

  • riconoscimento della partecipazione all’attività di valutazione e promozione della qualità dell’assistenza sanitaria erogata nelle aziende sanitarie

  • utilizzo di parte dei finanziamenti per la ricerca finalizzata del Servizio Sanitario Nazionale al Programma nazionale per la qualità

  • incremento delle forme di valutazione sociale dei servizi.

1.4 La riforma dei servizi sociali

Circa vent’anni dopo la riforma sanitaria della fine degli anni ‘70 è stata approvata anche la riforma dei servizi sociali 26. Essa va a completare il sistema di welfare italiano che oggi risulta così strutturato: le attività previdenziali sono attribuite agli enti nazionali; i servizi sanitari sono attribuiti alle regioni e i servizi sociali ai comuni.

I punti chiave di questa legge sono:

  • una distribuzione dei compiti fra gli enti pubblici cui compete la programmazione, organizzazione e gestione dei servizi, mentre i soggetti del terzo settore provvedono all’offerta anche come soggetti attivi nella costruzione delle politiche sociali a livello locale 27

  • un accrescimento di ruolo dei comuni che sono “titolari delle funzioni amministrative concernenti gli interventi sociali” e che esercitano tali funzioni “adottando sul piano territoriale gli assetti più funzionali alla gestione” 28

  • l’individuazione di un processo programmatorio che avviene attraverso “piani di zona” elaborati dai comuni associati d’intesa con le Aziende sanitarie locali e con riferimento al Piano nazionale dei servizi e a quelli regionali 29

  • la promozione di processi amministrativi dei servizi basati sulla gestione associata intercomunale, sull’affidamento delle attività ai soggetti del terzo settore (tramite contratti di appalto che escludono l’aggiudicazione con il metodo del massimo ribasso) e l’accreditamento sociale attraverso un riconoscimento della qualità dei soggetti erogatori sulla base delle Carte dei servizi sociali 30

Anche in questa legge è individuabile, con maggior chiarezza rispetto ad altri atti normativi, quell’orientamento alla qualità che costituisce la traccia di questo saggio.

La tabella 1 associa alle regole normative della riforma i diversi significati che sono attribuiti alla qualità del servizio e alla sua valutazione.

Tabella 1 Qualità e valutazione nella legge di riforma dei servizi sociali

SIGNIFICATI

REGOLE

OBIETTIVO GENERALE

La Repubblica assicura alle persone e alle famiglie un sistema integrato di interventi e servizi sociali, promuove interventi per garantire la qualità della vita 31

ATTIVITA’ TECNICA ED AMMINISTRATIVA PER L’ACCESSO AI SERVIZI

I soggetti in condizioni di povertà o con limitato reddito o con incapacità totale o parziale di provvedere alle proprie esigenze per inabilità di ordine fisico e psichico, con difficoltà di inserimento nella vita sociale attiva e nel mercato del lavoro, nonché i soggetti sottoposti a provvedimenti dell’autorità giudiziaria che rendono necessari interventi assistenziali, accedono prioritariamente ai servizi e alle prestazioni erogati dal sistema integrato di interventi e servizi sociali.
4. I parametri per la valutazione delle condizioni di cui al comma 3 sono definiti dai comuni, sulla base dei criteri generali stabiliti dal Piano nazionale di cui all’articolo 18
32

Comuni

definizione dei parametri di valutazione delle condizioni di cui all’articolo 2, comma 3, ai fini della determinazione dell’accesso prioritario alle prestazioni e ai servizi 33

ATTIVITA’ TECNICA ED AMMINISTRATIVA PER LA GESTIONE

Per la realizzazione degli interventi e dei servizi sociali, in forma unitaria ed integrata, è adottato il metodo della programmazione degli interventi e delle risorse, dell’operatività per progetti, della verifica sistematica dei risultati in termini di qualità e di efficacia delle prestazioni, nonché della valutazione di impatto di genere 34

Terzo settore

Ai fini dell’affidamento dei servizi previsti dalla presente legge, gli enti pubblici, fermo restando quanto stabilito dall’articolo 11, promuovono azioni per favorire la trasparenza e la semplificazione amministrativa nonché il ricorso a forme di aggiudicazione o negoziali che consentano ai soggetti operanti nel terzo settore la piena espressione della propria progettualità, avvalendosi di analisi e di verifiche che tengano conto della qualità e delle caratteristiche delle prestazioni offerte e della qualificazione del personale 35

ATTIVITA’ PER L’ACCESSO

AI FINANZIAMENTI

Interventi urgenti per la povertà estrema

Entro novanta giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge, con atto di indirizzo e coordinamento deliberato dal Consiglio dei ministri, su proposta del Ministro per la solidarietà sociale, d’intesa con la Conferenza unificata di cui all’articolo 8 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281, sono definiti i criteri di riparto tra le regioni dei finanziamenti di cui al comma 1, i termini per la presentazione delle richieste di finanziamento dei progetti di cui al comma 2, i requisiti per l’accesso ai finanziamenti, i criteri generali di valutazione dei progetti, le modalità per il monitoraggio degli interventi realizzati, i comuni delle grandi aree urbane per i quali gli interventi di cui al presente articolo sono considerati prioritari 36

ATTIVITA’ TECNICA ED AMMINISTRATIVA PER LA GESTIONE, LA PROGRAMMAZIONE, LA PARTECIPAZIONE

Comuni

effettuare forme di consultazione dei soggetti di cui all’articolo 1, commi 5 e 6, per valutare la qualità e l’efficacia dei servizi e formulare proposte ai fini della predisposizione dei programmi 37

garantire ai cittadini i diritti di partecipazione al controllo di qualità dei servizi, secondo le modalità previste dagli statuti comunali 38

c) autorizzazione, accreditamento e vigilanza dei servizi sociali e delle strutture a ciclo residenziale e semiresidenziale a gestione pubblica o dei soggetti di cui all’articolo 1, comma 5, secondo quanto stabilito ai sensi degli articoli 8, comma 3, lettera f), e 9, comma 1, lettera c) 39

Regione

f) definizione, sulla base dei requisiti minimi fissati dallo Stato, dei criteri per l’autorizzazione, l’accreditamento e la vigilanza delle strutture e dei servizi a gestione pubblica o dei soggetti di cui all’articolo 1, commi 4 e 5 40

istituzione, secondo le modalità definite con legge regionale, sulla base di indicatori oggettivi di qualità, di registri dei soggetti autorizzati all’esercizio delle attività disciplinate dalla presente legge 41

h) definizione dei requisiti di qualità per la gestione dei servizi e per la erogazione delle prestazioni 42

Autorizzazione e accreditamento

I servizi e le strutture a ciclo residenziale e semiresidenziale a gestione pubblica o dei soggetti di cui all’articolo 1, comma 5, sono autorizzati dai comuni. L’autorizzazione è rilasciata in conformità ai requisiti stabiliti dalla legge regionale, che recepisce e integra, in relazione alle esigenze locali, i requisiti minimi nazionali 43

I comuni provvedono all’accreditamento, ai sensi dell’articolo 6, comma 2, lettera c), e corrispondono ai soggetti accreditati tariffe per le prestazioni erogate nell’ambito della programmazione regionale e locale sulla base delle determinazioni di cui all’articolo 8, comma 3, lettera n) 44

ATTIVITA’ TECNICA

PER I PROCESSI DI LAVORO SOCIO-SANITARIO

Persone disabili

2. Nell’ambito delle risorse disponibili in base ai piani di cui agli articoli 18 e 19, il progetto individuale comprende, oltre alla valutazione diagnostico-funzionale, le prestazioni di cura e di riabilitazione a carico del Servizio sanitario nazionale, i servizi alla persona a cui provvede il comune in forma diretta o accreditata, con particolare riferimento al recupero e all’integrazione sociale, nonché le misure economiche necessarie per il superamento di condizioni di povertà, emarginazione ed esclusione sociale. Nel progetto individuale sono definiti le potenzialità e gli eventuali sostegni per il nucleo familiare 45

CONCORSO DELLA FAMIGLIE

ALLA PRODUZIONE DEI SERVIZI

Valorizzazione delle responsabilità familiari

Il sistema integrato di interventi e servizi sociali riconosce e sostiene il ruolo peculiare delle famiglie nella formazione e nella cura della persona, nella promozione del benessere e nel perseguimento della coesione sociale; sostiene e valorizza i molteplici compiti che le famiglie svolgono sia nei momenti critici e di disagio, sia nello sviluppo della vita quotidiana; sostiene la cooperazione, il mutuo aiuto e l’associazionismo delle famiglie; valorizza il ruolo attivo delle famiglie nella formazione di proposte e di progetti per l’offerta dei servizi e nella valutazione dei medesimi. Al fine di migliorare la qualità e l’efficienza degli interventi, gli operatori coinvolgono e responsabilizzano le persone e le famiglie nell’ambito dell’organizzazione dei servizi 46

1.5 Riforme amministrative e valutazione della qualità

Nel quadro complessivo degli eventi istituzionali di questo decennio, si è anche sviluppato un interesse e un’attenzione anche per le problematiche della valutazione.

Valutazione” e “qualità” sono spesso associate nelle varie regole legislative. La valutazione rimanda a processi professionali ed organizzativi collegati alla misurazione dei risultati. Mentre la qualità è evocata come un obiettivo da raggiungere.

Le forze che accrescono l’attenzione alla qualità possono essere ricercate sul lato della domanda e sul lato dell’offerta.

Lo stesso sviluppo professionale ed organizzativo dei servizi comporta una crescita delle aspettative: gli individui, le famiglie, i gruppi sociali sono più carichi di soggettività. Questo accentua l’importanza delle dimensioni collegate qualità percepita del servizio. Le parole chiave che si incontrano sono: accessibilità; accoglienza, affidabilità e fiducia, cortesia, disponibilità, sicurezza, comunicazione, comprensione, tempi di attesa.

La stessa legislazione ha accresciuto l’intensità di questi aspetti del problema.

Nel settore dei servizi socio-sanitari 47 il rapporto fra attori sociali e sistemi organizzativi è stato sempre un fattore particolarmente decisivo. Nell’ordinamento degli enti locali sono stati introdotti vari istituti orientati a favorire la partecipazione popolare: consultazioni; petizioni; istanze; proposte di deliberazione di iniziativa popolare; promozione di organismi di partecipazione; valorizzazione delle libere forme associative. La legge sulle autonomie locali 48 assegna ai comuni la funzione di valorizzare le forme associative presenti nel territorio. Gli statuti comunali disciplinano i rapporti delle associazioni con l’ente in riferimento a queste azioni: accesso alle strutture ed ai servizi da parte di enti, organismi di volontariato, associazioni; diritto di accesso agli atti amministrativi; possibilità che gli enti privati possano essere destinatari di sovvenzioni, contributi, sussidi sulla base di una predeterminazione e pubblicazione dei criteri da parte della pubblica amministrazione. La legge inoltre attribuisce ai comuni la promozione di “organismi di partecipazione popolare all’amministrazione locale”.

Il ruolo promozionale affidato alla società civile ha contribuito a determinare nuove spinte sul sistema operativo dei servizi.. Associazioni, gruppi di tutela, volontariato organizzato, gruppi di cittadini diventano così gli attori di un ambiente socio-culturale favorevole allo sviluppo della qualità dei servizi.

Le azioni amministrative di risposta (carte dei servizi, guide ai servizi, collaborazioni territoriali, ecc.) hanno poi posto alcune condizioni per l’elaborazione di esperienze non diffuse su tutto il territorio nazionale, e tuttavia molto significative in termini progettuali quando hanno potuto consolidarsi.

Ma anche il lato dell’offerta si è arricchito di strumenti che vanno ad incrementare l’attenzione alla qualità erogata dei servizio. Qui diventano sempre più impegnativi i processi di produzione del servizio e le parole chiave più ricorrenti sono: efficacia, efficienza, economicità, risorse, formazione, capacità professionali, capacità organizzative, integrazione fra enti, coordinamento

E’ dunque opportuno richiamare alcune innovazioni amministrative introdotte nel nostro ordinamento che hanno qualche connessione, diretta o indiretta, con lo sviluppo dell’orientamento alla qualità. In particolare si ricordano:

  • il riordinamento del pubblico impiego 49 che prevede l’istituzione in tutti gli enti pubblici di nuclei di valutazione, o servizi di controllo interno, con il compito di esprimere periodiche valutazioni sull’andamento degli uffici e sull’operato dei dirigenti

  • riorganizzazione del controllo esterno della Corte dei Conti ed istituzione delle relative sezioni regionali 50: si introduce il concetto, innovativo per l’area pubblica, di “controllo di gestione” che si affianca al principio della legittimità degli atti per accertare la regolarità sotto i profili dell’efficienza, efficacia ed economicità delle gestioni degli enti pubblici. Stabilendo compiti ed attribuzioni proprie del “controllore”, incentiva l’individuazione dei responsabili degli uffici

  • principio della separazione fra organi di governo (che esercitano le funzioni di indirizzo politico – amministrativo) e dirigenti (cui spetta la verifica dei risultati e la realizzazione) 51

  • il nuovo ordinamento finanziario e contabile degli enti locali, nel quale il controllo di gestione da facoltativo viene reso obbligatorio anche per i comuni e le province 52. Questa funzione è stata definita come “quella particolare tipologia di controllo interno che assume rilevanza come meccanismo di coordinamento ed indirizzo dell’organizzazione e dell’amministrazione consistente nel processo per assicurare il raggiungimento degli obiettivi nel modo più efficiente ed efficace” 53.

  • potenziamento dei meccanismi di monitoraggio e di valutazione dei costi, dei rendimenti e dell’attività svolta 54

  • l’estensione della competenza degli organi di controllo interno a verificare la rispondenza degli assetti degli enti a principi di razionalità organizzativa 55

  • ulteriore azione legislativa tesa a distinguere il controllo di gestione (cioè gli strumenti operativi) dalla “valutazione e controllo strategico” riferibile alla dimensione politica 56

  • differenziazione dei controlli interni negli enti locali: di regolarità amministrativa e contabile; di gestione; di valutazione e controllo strategico; di valutazione della dirigenza 57

Tra le innovazioni più rilevanti introdotte nelle nuove norme sulla contabilità degli enti locali vanno ricordate: la maggiore enfasi attribuita alla programmazione; l’introduzione della contabilità economico – patrimoniale; l’orientamento a meglio definire i rapporti fra organi di governo e responsabilità di gestione.

Queste scelte legislative ed amministrative vanno nella direzione di rafforzare i criteri di razionalità economica nello sviluppo delle politiche pubbliche. Si tratta di orientamenti che permeano il funzionamento operativo delle amministrazioni e che entrano in connessione, e talvolta in conflitto, con le azioni di miglioramento della qualità. Si vuole dire che la tensione verso l’efficienza economica dell’uso delle risorse (efficienza della spesa e contabilità economica dei costi) talvolta può fortemente entrare in contrasto con l’obiettivo del miglioramento della qualità (che può implicare incrementi di costi per raggiungerla).

Le operazioni amministrative relative al controllo di gestione hanno anche messo in luce le difficoltà di misurazione dei risultati nella pubblica amministrazione. I motivi di tali difficoltà sono, per certi versi, strutturali:

  • il servizio pubblico deve rispondere a logiche sociali e quindi i criteri di scelta non rispondono a logiche univoche

  • gli obiettivi delle attività talvolta non sono chiaramente verificabili o meglio non sono ancor affinati gli strumenti necessari

  • l’attività svolta non sempre si presta a misurazioni e soprattutto a valutazioni relative alla qualità (dove bisogna mettere sotto attenzione non solo le singole prestazioni, bensì il processo di produzione del servizio)

  • nell’amministrazione pubblica prevale la tendenza a gestire per procedimenti anziché per risultati

Si è voluto accennare a queste problematiche 58 poiché nelle realtà pratiche le troviamo spesso intrecciate fra loro: il contenimento dei costi e le politiche di riduzione della spesa, il pluralismo dei controlli sull’attività amministrativa, l’imperfetta cultura della misurazione dei risultati, la necessità di migliorare la qualità dell’offerta anche in rapporto alle nuove domande sociali. In questi intrecci i nodi da sciogliere ruotano attorno alla questione degli obiettivi: chi li definisce, come vengono scelti, in che modo vengono rielaborati in risultati attesi, con quali strumenti si verificano ed, infine, con quali criteri si giudica l’effetto delle politiche di servizio.

Ai servizi sociosanitari si chiede di utilizzare le risorse disponibili secondo logiche di efficacia (raggiungimento di obiettivi ad alto contenuto relazionale), di economicità e di efficienza, attraverso processi di responsabilizzazione di tutto il personale negli aspetti di lavoro diretto con l’utenza e di lavoro organizzativo e gestionale.

Il “governo” di questi fattori e affidato, oltre che agli organi decisionali e di coordinamento, alla professionalità degli operatori che devono districarsi in queste dinamiche difficili e talvolta contraddittorie.

1.6 Le politiche della comunicazione pubblica

L’estensione dei diritti di cittadinanza, dovuti anche allo sviluppo dello Stato sociale, comporta un aumento di richieste di informazione alle pubbliche amministrazioni 59. Questo sviluppo, particolarmente visibile negli anni ‘90, ha determinato nuovi compiti e funzioni in quell’ambito che viene definito della comunicazione pubblica, definita come:

area dell’attività simbolica di una società in cui, a seguito dei processi di differenziazione sociale, sistemi diversi interagiscono e competono per assicurarsi visibilità e per sostenere il proprio punto di vista su argomenti di interesse collettivo” 60

Lo spazio di azione per queste funzioni comunicative è molto ampio e può essere diviso in tre tipologie 61:

  • comunicazione dell’istituzione pubblica”: le istituzioni pubbliche fanno conoscere la loro attività

  • comunicazione politica”: espressione di istituzioni pubbliche e dei partiti in ordine ad argomenti controversi su cui si assumono orientamenti e decisioni

  • comunicazione sociale”: argomentazioni di interesse generale su cui esiste una controversia relativa che provengono da istituzioni pubbliche, private e semipubbliche

Tenendo conto di questo scenario sembra opportuno in questa sede identificare le aree cruciali entro cui si strutturano questi processi comunicativi:

  • la comunicazione interna, che si realizza all’interno di ciascun ente e in ambito interistituzionale

  • la comunicazione esterna, che si rivolge ai cittadini singoli o associati

  • la comunicazione esterna, che si rivolge ai massmedia

Vale la pena di osservare che le esperienze di sviluppo della qualità mettono costantemente in atto azioni comunicative appartenenti a tutti e tre i settori precedentemente menzionati. E’ anche necessario ricordare che i tre ambiti comunicativi sopra ricordati comportano la richiesta di competenze e professionalità specifiche, anche perché si rivolgono ad interlocutori diversi. L’operatore dei servizi non è solo un esperto di bisogni, domanda, e trattamenti, ma diventa necessariamente anche un comunicatore. E attraverso le informazioni inevitabilmente trasmette l’immagine del servizio.

Nella comunicazione interna trova spazio la formazione e l’aggiornamento del personale, nella prospettiva di creare adesione di tutti gli operatori alle finalità dell’ente; nella comunicazione esterna, che si rivolge ai cittadini, trova spazio la diffusione delle informazioni allo scopo di agevolare l’accesso degli utenti ai servizi dell’ente e di sollecitare la loro partecipazione alle scelte strategiche.

Questo “dare visibilità” all’amministrazione aiuta gli utenti nei loro percorsi burocratici, contribuisce a diminuire le distanze tra i cittadini e le istituzioni e a dare legittimazione ad esse.

Franca Faccioli 62 propone cinque dimensioni attraverso cui si struttura la comunicazione dell’istituzione pubblica: comunicazione normativa, riguardante la comprensione delle leggi; comunicazione delle attività istituzionali, riguardante l’illustrazione delle attività svolte dagli enti; comunicazione sociale, riguardante i grandi temi sociali nei confronti dei quali è necessario sensibilizzare l’opinione pubblica; comunicazione per la promozione di immagine, riguardante le strategie degli enti per affermare il proprio “marchio”; comunicazione di pubblica utilità.

Quest’ ultima è particolarmente significativa per le politiche di sviluppo della qualità. La comunicazione di pubblica utilità si caratterizza per la specifica dimensione di servizio ed è rivolta a facilitare i cittadini nel rapporto con l’ente e nell’utilizzo dei suoi servizi.:

Rientrano in questa dimensione tutti quegli strumenti informativi che ciascuna amministrazione può predisporre per orientare meglio l’utente nel labirinto dei servizi, come una segnaletica chiara, le guide ai servizi, i dépliants, i numeri verdi, i numeri telefonici dedicati, i totem, i siti Internet, il televideo” 63

Queste informazioni costituiscono già di per sé un servizio ed entrano a far parte integrante delle prestazioni semplici e complesse erogate. L’aumento delle conoscenze dell’utente sulle caratteristiche dell’offerta contribuisce anche a diminuire i rischi che si possano verificare disservizi dovuti alla carenza di informazioni. Inoltre “le modalità con cui le amministrazioni comunicano il servizio sono un indicatore significativo dell’attenzione che esse rivolgono al cittadino, in quanto comunicano in primo luogo attraverso il comportamento. Comunicano, cioè, attraverso le modalità di erogazione dei propri servizi, l’atteggiamento degli addetti a diretto contatto con il pubblico. L’ambiente degli uffici e in generale il modo di essere e di rappresentarsi delle amministrazioni con i cittadini” 64.

Nel quadro delle regole elaborate negli anni ‘90 si possono evidenziare alcune parole chiave che segnano i momenti più significativi del processo di innovazione. Si tratta di parole che costituiscono il nucleo centrale di disposizioni normative che attivano processi organizzativi, professionali e comunicativi.

Una prima parola chiave è trasparenza 65: “un’amministrazione trasparente è un’amministrazione che si rende visibile, che dice quello che fa, il modo in cui opera e i risultati che raggiunge”. La grande portata innovativa di queste norme va letta soprattutto in riferimento alla storia della pubblica amministrazione improntata su una cultura discrezionale e su rapporti asimmetrici fra il cittadino e l’ente. Vale la pena di osservare che la richiesta di trasparenza nell’agire amministrativo ha quali conseguenze richieste di razionalità, di chiarezza e di certezza nel rapporto cittadini/ente che incrementano le aspettative e quindi sollecitano la riorganizzazione.

Un’altra parole chiara è semplificazione 66 con il significato di procedure e processi decisionali più snelli, riconoscimento della validità all’autocertificazione 67 e maggiore accessibilità e fruibilità dei servizi. Il risultato più significativo di questo processo dovrebbe essere la ricostruzione di un rapporto tra istituzioni e cittadini basato sulla fiducia 68.

La terza parola è partecipazione, basata sul principio per cui i cittadini possono intervenire sull’azione amministrativa anche dopo aver esercitato il diritto di voto. Tale principio è stato sottolineato dalla cultura politica amministrativa degli anni Sessanta, è stato poi ribadito negli statuti regionali a partire dal 1970 e, infine, è stato ripreso ancora nella legislazione sui comuni e le aziende sanitarie locali negli anni ‘90 69. Qui non vi è solo il riconoscimento del diritto all’informazione, alla trasparenza e all’accesso, ma anche la valorizzazione del ruolo attivo e propositivo che i cittadini possono svolgere in relazione alla sfera pubblica.

Un’ulteriore parola chiave è rappresentata dalla coppia efficienzaefficacia: “il servizio pubblico deve essere erogato in modo da garantire l’efficienza e l’efficacia. I soggetti erogatori adottano le misure idonee al raggiungimento di tali obiettivi” 70. Questo orientamento acquista significati e valori particolari se si collega al “processo di riposizionamento delle amministrazioni in quanto luoghi di confronto e di dialogo con i propri utenti e con gli altri soggetti presenti nel proprio territorio” 71. A questo proposito è opportuno segnalare che quando si parla di efficienza di un’organizzazione si fa riferimento alle misurazioni quantitative del rapporto fra i risultati ottenuti e i mezzi impiegati per ottenerli, mentre con il termine efficacia si indica la valutazione qualitativa del risultato e della sua rispondenza alla domanda sociale che lo ha richiesto. Si può dire che nelle recenti fasi di trasformazione normativa si sono andati precisando e differenziando tre orientamenti culturali:

  • la cultura giuridico-amministrativa del rispetto della norma, e del diritto di accesso alla pubblica amministrativa

  • la cultura economico-contabile, collegata alla valorizzazione e corretto utilizzo delle risorse impiegate

  • la cultura di attenzione alla qualità, collegata al suo valore ed al gradimento da parte dei cittadini che vi accedono

Infine si è progressivamente affermata la parola chiave valutazione, connessa alla visibilità dell’azione amministrativa, all’apertura del dialogo con gli utenti e la loro sollecitazione a collaborare con proposte, suggerimenti e reclami con il possibile effetto da parte dell’amministrazione di accettare giudizi e critiche e di ridefinire il proprio comportamento organizzativo.

In riferimento al questo quadro, sotto il profilo operativo vanno citati gli Uffici relazioni con il pubblico (URP) 72, che debbono garantire:

  • attività per il diritto di accesso e di partecipazione

  • informazioni sugli atti amministrativi, sui responsabili, sullo svolgimento e tempi di conclusione dei procedimenti, sulle modalità di erogazione dei servizi

  • ricerche per riconoscere i bisogni dell’utenza

  • promozione di iniziative di comunicazione esterna

Si tratta di compiti complessi che implicano la messa in discussione degli equilibri organizzativi esistenti, per dare spazio ad altre modalità di lavoro e di relazione: “mettere in atto queste cose vuol dire rivedere modi, luoghi, tempi e dimensioni del lavoro; significa ripensare la formazione, la professionalità e la cultura dell’operatore pubblico” 73.

Anche nel settore pubblico emerge una cultura di servizio al cittadino che include la possibilità di verificare i “reclami”. E’ forse qui che meglio si può intravedere quel processo di progressiva contaminazione fra settore pubblico e settore privato. Infatti le imprese di produzione di beni e servizi hanno da tempo introdotto attività dedicate alle segnalazioni ed ai reclami dei clienti. Queste attività fanno parte integrante delle strategie di marketing , sulla base del principio che la modifica della produzione delle merci nel senso indicato dai clienti, ne aumenta il gradimento ed incentiva le vendite.. Si è anche sperimentato che gli utenti che “protestano” sono anche quelli che più collaborano e in qualche senso partecipano allo sviluppo dell’azienda, purchè questa sia capace di interpretare i dati ricevuti per migliorare la qualità della sua offerta. In caso contrario i clienti, delusi da un prodotto, in un sistema di libero mercato si rivolgono alla concorrenza.

Con riferimento a tali eventi è opportuno ricordare il modello interpretativo di Albert Hirschman, in base al quale l’impresa che peggiora la qualità delle prestazioni riceve segnali di allarme dalla defezione dei propri clienti (exit), ma anche incentivi al proprio sviluppo attraverso la protesta dei consumatori (voice). Secondo questo autore la lealtà (loyalty) al prodotto argina la defezione e attiva la protesta:

il calo del rendimento si manifesta in modo tipico e generale, e cioè per le aziende, così come per le altre organizzazioni, si rispecchia in un deterioramento assoluto o relativo della qualità del prodotto o servizio forniti” 74.

I principi di funzionamento del sistema pubblico sono solo parzialmente interpretabili secondo i criteri dell’impresa privata. Tuttavia è possibile individuare il seguente modello esplicativo: a partire dagli anni ‘90 la pubblica amministrazione ed i suoi servizi è stata coinvolta in processi di delegittimazione (insoddisfazione quantitativa e qualitativa sul fronte dell’offerta) cui ha tentato di rispondere con azioni di miglioramento sia in rapporto alle procedure, sia in rapporto alla produzione dell’offerta. L’orientamento alla qualità e le strategie di miglioramento resi possibili dai dirigenti, dai funzionari e dagli operatori possono essere anche letti come azioni finalizzate a riottenere una “lealtà” da parte di una cittadinanza più consapevole, avvertita ed esigente.

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Politiche legislative per le Carte dei servizi

Fra le innovazioni legislative che vanno nella direzione di quell’”orientamento alla qualità” che abbiamo assunto come filo di riflessione, merita di essere trattato più ampiamente il tema delle Carte dei servizi.

Anche se possono sembrare parole abusate, la progettazione e la realizzazione di questi strumenti costituiscono una vera e propria sfida professionale ed organizzativa. Dopo le fasi di costruzione degli assetti istituzionali dei servizi socio-sanitari, anche in questo settore si presenta un bivio: da una parte si vanno affermando principi di “mercato dentro le regole dello Stato” che spingono verso la certificazione di qualità affidata a soggetti (privati) esterni; dall’altra c’è l’occasione e l’opportunità dello sviluppo delle Carte dei servizi, che possono stimolare (purché ci siano operatori motivati e strategie) sia un lavoro interno alle organizzazioni, sia azioni di apertura e confronto con l’ambiente esterno degli enti pubblici.

La progettazione ed elaborazione delle Carte portano necessariamente ad interrogarsi sui processi autoreferenziali delle organizzazioni (“rispecchiarsi”) ma anche a confrontarsi con i soggetti de territorio (“affacciarsi alla finestra”).

Forse la parola “carta” non aiuta e si presta troppo a facili ironie. Tuttavia vale la pena di osservare la carta è anche il supporto che dà visibilità alla scrittura, che è una delle forme di comunicazione più persistenti. La loro costruzione può contribuire a “dare visibilità” al lavoro del servizio. Su questo tema è illuminante un inciso di Franca Olivetti Manoukian che, riferendosi alla pubblica amministrazione, osserva:

pressata dall’imperativo di raggiungere più efficienza deve introdurre delle modificazioni organizzative che la portino dall’adempiere a leggi e procedure allo sviluppare delle azioni pubbliche che migliorino il soddisfacimento dei bisogni collettivi, al produrre dei risultati che vengano percepiti concretamente utili dai cittadini […] anche se non produce prodotti materiali, deve organizzarsi come se li avesse, deve fare riferimento a un mercato, a delle propensioni dei consumatori, deve porsi all’ascolto – non attraverso i sondaggi – delle loro richieste, in modo da avere binari e controlli per verificare materialmente anche i contenuti immateriali dell’attività. Non sono forse questi i processi che sostengono le definizioni delle Carte dei servizi?” 75

Con le politiche legislative per le Carte dei servizi pubblici si introducono norme e principi finalizzati a garantire la qualità delle prestazioni degli enti erogatori e dei loro rapporti con gli utenti. Queste garanzie giuridiche si collegano all’introduzione di nuove regole organizzative che interessano immediatamente sia i processi decisionali sia quelli operativi.

2.1 Fasi di sviluppo

La Carta dei servizi si configura come un “patto-contratto” che l’ente erogatore attua con i propri utenti e, in termini più operativi, può essere definita nel modo seguente:

documentazione scritta, orientata alla comunicazione esterna e rivolta ai cittadini/utenti, attraverso la quale l’ente esplicita i suoi orientamenti, definisce le prestazioni che si impegna ad erogare e dichiara come intende operare in caso di disservizio

Questa definizione rappresenta compiutamente il risultato finale dell’atto. Tuttavia, per certi versi, gli aspetti più interessanti sotto il profilo del funzionamento dei servizi sono i processi operativi che portano alla sua elaborazione. Infatti, la Carta ha notevoli implicazioni sull’organizzazione dell’ente:

  • orienta gli attori interni a mettere al centro le esigenze del cliente

  • coinvolge gli operatori in un lavoro di ricostruzione del loro modo di lavorare

  • si deve confrontare con le valutazioni degli utenti diretti ed indiretti del servizio.

Le fasi di sviluppo di queste politiche possono essere rappresentate nella sintesi della Tabella 2.

Tabella 2. Carte dei servizi: fasi dello sviluppo istituzionale

FASI

AZIONI

PREMESSE

1990-1992

  • norme sui procedimenti amministrativi e sul diritto di accesso agli atti

PREPARAZIONE

1992-1993

  • progetti “Cassese” e indirizzi per la modernizzazione della pubblica amministrazione

  • ricerca internazionale sulle Carte dei servizi pubblici: Inghilterra, Francia, Belgio, Spagna

  • Uffici relazioni con il pubblico (URP)

  • nuovi ruoli della dirigenza pubblica ed individuazione dei responsabili dei procedimenti amministrativi

REGOLE QUADRO

1994

  • Direttiva “Ciampi” sui principi, strumenti e tutela

  • Codice di comportamento dei dipendenti della publica amministrazione

REGOLE DI SETTORE

1995

  • Schemi attuativi per comunicazione e trasporti; energia elettrica, acqua, gas, poste, istruzione

  • Specificità degli schemi per la sanità

  • Linee guida per la sanità

SPERIMENTAZIONI

1996 – 2000

  • esperienze operative

  • monitoraggio

  • programma “Cento progetti al servizio dei cittadini”

APPLICAZIONE DIFFUSA

2000-

  • generalizzazione delle Carte dei servizi nel quadro della riforma dei servizi sociali

Una prima radice giuridica delle Carte è riconoscibile nella Costituzione della Repubblica, quando impone l’osservanza dei principi del “buon andamento e dell’imparzialità dell’amministrazione” 76. E’ su questa base che si sono successivamente affermati i principi dell’efficienza dei servizi e dell’efficacia dell’azione amministrativa per il conseguimento dell’interesse generale.

L’applicazione di questi principi è contenuta in modo più articolato nella legge sui procedimenti amministrativi ed il diritto di accesso 77, che introduce nuove regole nei rapporti tra cittadini ed amministrazioni pubbliche. Punti chiave di tale normativa sono: la definizione dei tempi di conclusione dei procedimenti amministrativi; la motivazione dei provvedimenti; la nomina dei responsabili; la semplificazione amministrativa; la predeterminazione e la pubblicazione dei criteri e delle modalità per la concessione dei contributi; la regolazione del diritto di accesso ai documenti amministrativi.

E’ opportuno osservare che questi criteri di funzionamento (tempi, trasparenza, pubblicità, ecc.) costituiscono già di per sé elementi valutabili da parte dei cittadini su aspetti importanti della qualità delle azioni amministrative.

Nel 1993, nel quadro degli obiettivi di razionalizzazione della pubblica amministrazione e della disciplina del pubblico impiego, sono stati introdotti gli “uffici relazioni con il pubblico 78, sono stati diversamente regolati i ruoli dei dirigenti e gli spazi di verifica dei risultati 79, e sono stati riaffermati i concetti di responsabilità e di sanzioni disciplinari 80

2.2 Le regole quadro

E’ con il governo Ciampi (1993-1994) che si avvia un processo di riforma orientato ai principi della centralità dei cittadini. In un Rapporto curato dall’allora ministro della Funzione pubblica Sabino Cassese 81 si prendeva atto della insoddisfazione degli utenti sulla qualità dei servizi pubblici e si avviavano vari interventi per la sua modernizzazione, individuando fra l’altro una serie di indirizzi, espressi in forma di “decalogo”, sintetizzabili come segue:

  1. rendere visibili i prodotti delle amministrazioni pubbliche per consentire valutazioni comparative ed il confronto con i costi sostenuti

  2. ordinare l’amministrazione come corpo professionale autonomo, responsabile della gestione amministrativa

  3. rafforzare l’autonomia e il decentramento dei poteri di decisione e gestione

  4. ridefinire le amministrazioni centrali, semplificando l’attività di governo

  5. passare da un’amministrazione di procedure ad un’amministrazione di risultati

  6. reclutare il personale pubblico secondo criteri di merito e ridefinire il ruolo della dirigenza pubblica

  7. ridistribuire le risorse, eliminando gli sprechi e migliorando la qualità dei servizi

  8. riordinare gli spazi amministrativi

  9. regolare meno, regolare meglio: alleggerire la disciplina pubblica

  10. rafforzare il processo di integrazione comunitaria

Nello stesso anno il ministro promuoveva una raccolta di materiali di studio sul tema della “Carta dei servizi pubblici” 82. E’ significativo segnalare che in questa documentazione si fa riferimento ad iniziative simili adottate in altri paesi europei: Gran Bretagna, con la “Citizen’s Charter” 83 del 1991; Francia, con la “Charte des services publiques” del 1992; Spagna, con la “Plan de modernizacion de la administracion del estado” del 1992.

Nel quaderno del 1993 è individuabile l’obiettivo di elaborare “ i principi fondamentali cui deve ispirarsi l’erogazione dei servizi” e di “definire alcuni principi generali applicabili a tutti i servizi pubblici, salva la necessità che i singoli enti erogatori provvedano a dare completo svolgimento a tali principi con la definizione di altrettante carte di settore” 84.

Già in questo rapporto vengono enunciati alcuni principi fondamentali del rinnovamento ed indicati alcuni strumenti che saranno poi definitivamente fissati nelle norme successive. A conferma degli obiettivi per il miglioramento dei rapporti tra amministrazioni e cittadini va anche ricordato, per il suo significato, un progetto finalizzato a migliorare la stessa comunicazione scritta degli apparati burocratici 85.

Sotto il profilo normativo il vero e proprio avvio del processo istituzionale è costituito dalle regole quadro sui “Principi sull’erogazione dei servizi pubblici” 86. Questo testo si suddivide in tre sezioni. La prima definisce i principi di base che devono informare le modalità di produzione ed erogazione dei servizi pubblici. Nella seconda parte sono definiti una serie di strumenti necessari all’applicazione dei principi dichiarati.

La terza sezione definisce i meccanismi da mettere in atto per tutelare gli utenti e, in generale, assicurare un’adeguata applicazione della direttiva.

I principi fondamentali ai quali si deve gradualmente uniformare l’erogazione dei servizi pubblici sono i seguenti:

  • eguaglianza: l’erogazione del servizio pubblico deve essere ispirata al principio di eguaglianza dei diritti degli utenti. E’ importante la precisazione che questo principio va inteso “come divieto di ogni ingiustificata discriminazione e non, invece, quale uniformità delle prestazioni sotto il profilo delle condizioni personali e sociali”

  • imparzialità: “i soggetti erogatori hanno l’obbligo di ispirare i propri comportamenti, nei confronti degli utenti, a criteri di obiettività, giustizia ed imparzialità”

  • continuità: l’erogazione dei servizi pubblici deve essere continua, regolare e senza interruzioni

  • diritto di scelta: “ove sia consentito dalla legislazione vigente, l’utente ha diritto di scegliere tra i soggetti che erogano il servizio”. Questo principio trova già attuazione per le prestazioni sanitarie sia quando sono erogate direttamente sia quando lo sono tramite l’accreditamento sanitario. Anche nei servizi sociali è previsto il sistema dell’accreditamento collegato all’individuazione di criteri organizzativi orientati alla qualità da rendere pubblici tramite le Carte dei servizi

  • partecipazione: deve essere sempre garantita sia per tutelare il diritto alla corretta erogazione del servizio, sia per favorire la collaborazione nei confronti dei soggetti erogatori. L’utente ha il diritto di accesso alle informazioni che lo riguardano in possesso del soggetto erogatore. L’utente può produrre memorie e documenti; prospettare osservazioni; formulare suggerimenti per il miglioramento del servizio

  • efficienza ed efficacia: i soggetti erogatori devono adottare le misure idonee al raggiungimento di tali obiettivi.

Tra gli strumenti per la realizzazione dei principi sono individuati criteri ed azioni indirizzate a:

  • adozione di standard: i soggetto erogatori individuano i “fattori” da cui dipende la qualità del servizio e, sulla base di essi, adottano e pubblicano standard di qualità e di quantità, di cui assicurano il rispetto. E’ stato osservato che questa norma intende assicurare agli enti pubblici la possibilità di adottare idonei livelli qualitativi per lo svolgimento dei servizi, anche in mancanza della emanazione di normative statali o regionali di attuazione 87

  • semplificazione delle procedure: i soggetti erogatori sono tenuti a ridurre, per quanto possibile, gli adempimenti richiesti agli utenti e fornire gli opportuni chiarimenti su di essi. Devono inoltre adottare formulari uniformi e devono provvedere alla semplificazione e all’informatizzazione dei sistemi di prenotazione e delle forme di pagamento delle prestazioni

  • informazione degli utenti. I soggetti erogatori informano gli utenti su: condizioni tecniche e economiche per l’effettuazione dei servizi; esiti delle verifiche compiute sul rispetto degli standard; eventuali variazioni delle modalità di erogazione; atti che disciplinano l’erogazione dei servizi e regolano i rapporti con gli utenti

  • rapporti con gli utenti. La norma prevede la riconoscibilità degli operatori nei rapporti sia personali che telefonici, la creazione di appositi uffici per i rapporti con il pubblico e l’apertura anche pomeridiana degli uffici

  • dovere di valutazione della qualità dei servizi: i soggetti erogatori svolgono apposite verifiche sulla qualità e l’efficacia dei servizi prestati in conformità ai criteri determinati in occasione della definizione degli standard. In connessione a questo aspetto occorre ricordare che la valutazione dei risultati e il rispetto degli standard quantitativi e qualitativi costituiscono un obbligo dei dirigenti responsabili dei servizi 88

  • rimborso: “i soggetti erogatori assicurano gli utenti forme di rimborso nei casi in cui è possibile dimostrare che il servizio reso è inferiore, per qualità e tempestività, agli standard pubblicati”

Le procedure e le forme di tutela sono così individuate:

  • costituzione di uffici interni di controllo con lo scopo di ricevere i reclami da parte degli utenti e dare adeguata risposta ai medesimi

  • procedure di reclamo: devono essere di facile accesso, comprensione, utilizzazione. Il reclamo può essere presentato oralmente, per iscritto, via fax, telefonicamente. All’utente devono essere comunicati i nomi del dipendente del procedimento ed i tempi di risposta

  • comitato permanente per l’attuazione della Carta dei servizi pubblici: con compiti di impulso, controllo, valutazione delle idoneità, vigilanza sull’attuazione della direttiva

  • sanzioni: sono previste in caso di inosservanza dei principi della direttiva

Sempre nell’ambito di questo tentativo di introdurre cambiamenti organizzativi nella pubblica amministrazione, va anche ricordato il programma “Cento progetti al servizio dei cittadini” promosso dal Dipartimento della Funzione pubblica 89.

Nel 1994 viene lanciata una “gara di qualità” per le strutture della pubblica amministrazione che lavorano a diretto contatto con il pubblico. La risposta all’iniziativa è stata molto forte: hanno elaborato ed inviato la documentazione sulle proprie attività 1808 amministrazioni, fra cui 503 enti locali e 492 unità sanitarie locali. I progetti riguardavano tipiche attività di produzione dei servizi orientata alla qualità: orientamento dei cittadini all’accoglienza; procedure di personalizzazione del servizio; raccolta e valutazione delle esigenze degli utenti; riduzione dei passaggi burocratici. Il gruppo di lavoro del Dipartimento Funzione pubblica ha poi predisposto una raccolta di presentazione dei casi, individuando alcune aree tipiche della qualità del servizio pubblico:

  • facilitare l’accesso ai servizi: far conoscere i servizi; accogliere e orientare l’utenza; garantire la conoscenza dell’iter

  • migliorare la fornitura del servizio: rendere più rapidi i servizi; agevolare l’utente negli adempimenti; usare un linguaggio comprensibile; rendere meno gravosa l’attesa; adeguare il servizio alle esigenze delle persone

  • controllare e correggere il servizio: ridurre e prevenire gli errori; assicurare la costanza qualitativa del servizio; gestire i disservizi e gli imprevisti; ascoltare l’utente e fargli valutare il servizio

  • innovare e far evolvere il servizio: allargare l’utenza e arricchire il servizio; potenziare il servizio per le fasce disagiate; far evolvere il ruolo del servizio pubblico

Si è trattato di un’esperienza di grande interesse per le politiche pubbliche. I risultati di questo lavoro probabilmente non sono stati valorizzati sufficientemente e la pubblica amministrazione ha “inghiottito” queste punte innovative nelle sue normali routines organizzative. Tuttavia dall’analisi dei progetti e dalla ricostruzione dei loro contenuti sono emerse una serie di parole chiave, non inventate, ma direttamente collegate alle realtà pratiche e fortemente associabili all’orientamento alla qualità: informazione;: accoglienza; trasparenza; velocità; comodità; chiarezza; gestione delle attese; personalizzazione; affidabilità; standard; capacità di risposta; ascolto; arricchimento; utenze particolari; innovazione.

2.3 Le regole di settore

Un successivo impulso all’adozione delle Carte è individuabile nel decreto legge sul “miglioramento dell’efficienza delle pubbliche amministrazioni” 90. Nella parte sulla “Qualità dei servizi pubblici” viene stabilito che il Presidente del Consiglio dei ministri, d’intesa con le amministrazioni interessate e il Dipartimento della Funzione Pubblica, provveda ad emanare “schemi di riferimento” per le varie carte.

Dopo le regole quadro sono state emanate le normative specifiche sulle Carte dei servizi. Anche questa è stata una fase importante poiché si è potuto verificare l’impossibilità di adottare un unico metodo per settori operativi differenti. Ogni sistema d’offerta ha le sue specificità per quanto riguarda la dinamica bisogni/domande/risposte ed occorre tenerne debitamente conto nelle azioni di miglioramento.

Gli schemi specifici di settore dovevano riguardare i seguenti servizi pubblici 91:

  • sanità 92

  • assistenza e previdenza sociale 93

  • istruzione 94

  • comunicazioni e trasporti

  • energia elettrica95

  • acqua; gas 96

  • poste 97

Tali schemi costituiscono importanti punti di riferimento per le organizzazioni e l’esercizio dei diritti del cittadino. E’ infatti sulla loro base che gli enti erogatori possono riferirsi per adottare le rispettive Carte di qualità dei servizi.

Pur presentando un certo interesse per la nostra analisi tutte queste disposizioni 98, le regole normative pertinenti al settore dei servizi socio-sanitari, o comunque più vicine alle sue caratteristiche operative, sono quelle della sanità e della scuola. In questa sede vale la pena di approfondire gli schemi della sanità.

Le aziende sanitarie locali sono state obbligate ad emanare le Carte 99. Nel settore sanitario gli atti di indirizzo sono due:

  • il già citato schema generale di riferimento della Carta dei servizi

  • le linee-guida attuative 100

Lo schema generale si compone di due parti: un documento contenente i “principi e criteri di attuazione” e dodici allegati contenenti indicazioni specifiche agli enti erogatori sulle modalità operative (regolamento di pubblica tutela, scheda delle segnalazioni; opuscolo informativo; consigli ed informazioni in occasioni di ricoveri ospedalieri; scheda informativa sul reparto di degenza; informazioni relative al reparto di degenza; questionario per i degenti ospedalieri; questionario per la raccolta del giudizio degli utenti in rapporto alla prenotazione; questionario relativo alle operazioni di accettazione/prelievo; questionario per le operazioni di ritiro risposta; un regolamento dei diritti e dei doveri dell’utente malato; elenco dei diritti contenuti nelle Carte proclamate a livello locale).

Il documento sulle linee-guida si divide in quattro capitoli (obiettivi; principi informatori; suggerimenti operativi; monitoraggio dell’attuazione) e contiene in allegato due schemi di Carta dei servizi quale modello proposto alle USL e alle aziende ospedaliere.

Esso è interessante soprattutto sotto il profilo metodologico: riprenderemo questi aspetti in modo più puntuale nel paragrafo successivo. Occorre ricordare che il modello proposto ha un valore solo orientativo, poiché ogni azienda deve adottare una propria Carta “personalizzata” che tenga conto “dei modelli organizzativi ed operativi derivanti dagli indirizzi della programmazione regionale e dalle specificità locali”.

Tra il 1996 e il 1997 è stato effettuato un primo monitoraggio sulle Carte inviate al Dipartimento della Funzione pubblica. Ne sono state censite oltre 6.000, di cui la maggior parte proveniente dalle scuole. Non risulta che finora siano state svolte ricerche di valutazione sugli effetti qualitativi delle Carte dei servizi. Tuttavia in una ricerca dedicata alla valutazione, Luca Lo Schiavo richiama i risultati di un progetto denominato “Qualità e Carta dei servizi nelle imprese di servizio pubblico locale” 101, nella quale sono individuate alcune criticità nella diffusione di una consolidata cultura della qualità del servizio, fra cui: scarsa chiarezza della normativa; difficoltà a comprendere gli strumenti degli standard di qualità in particolare nei settori a forte vocazione professionale; mancanza di coerenze tra la Carta dei servizi e gli sviluppi del settore in cui la Carta stessa è emanata; sottovalutazione del tema della comunicazione all’utenza e del suo coinvolgimento nei programmi attuativi. Lo stesso autore richiama anche alcune iniziative di monitoraggio e valutazione dell’attuazione della politica delle Carte effettuate a livello locale e settoriale:

  • un rapporto di valutazione sull’attuazione della Carta dei servizi nel Servizio sanitario nazionale 102

  • raccolta di esperienze attraverso i “laboratori della Carta dei servizi” 103

  • osservatorio sulle Carte dei servizi della provincia di Milano, a cura della Camera di Commercio 104

  • analisi valutativa sulle Carte dei servizi dei soggetti erogatori operanti nel territorio metropolitano di Roma 105

  • giornate di studio sul rapporto tra la Carta dei servizi e l’autonomia scolastica 106

  • analisi delle Carte dei servizi delle Aziende sanitarie locali della regione Piemonte 107

La fase che nella Tabella 2 è stata chiamata “applicazione diffusa” è strettamente collegata ai processi di attuazione della legge di riforma dei servizi sociali 108. Infatti nei processi istituzionali ed organizzativi dell’ accreditamento sociale 109 gioca un ruolo fondamentale la Carta dei servizi, poiché:

l’adozione della carta dei servizi sociali da parte degli erogatori delle prestazioni e dei servizi sociali costituisce requisito necessario ai fini dell’accreditamento” 110

Si profila una tendenziale generalizzazione dello strumento nel contesto delle pratiche operativi della gestione dei servizi sociali 111

Infatti è prefigurabile la costruzione, oltre che delle specifiche Carte dei servizi dei soggetti erogatori, anche l’elaborazione di Carte di ambito territoriale intese come:

documentazione orientata alla comunicazione esterna e rivolta ai cittadini / utenti ed agli altri enti pubblici e privati attraverso cui i comuni associati negli ambiti territoriali:

  • informano sulla rete complessiva dei servizi esistenti

  • forniscono elementi utili per la scelta dei servizi all’interno della rete territoriale

  • esplicitano le caratteristiche ed i livelli di standard di qualità attesi dalle diverse Carte

  • evidenziano le modalità definite dagli enti erogatori per la valutazione della qualità dei servizi, gli standard e la soddisfazione degli utenti

  • descrivono le linee e le strategie d’intervento definite nei Piani di zona

Il processo di costruzione della Carte con riferimento a queste regole legislative è il seguente:

  • stato: adotta lo schema generale di riferimento

  • regione: approva lo schema regionale, le azioni di accompagnamento, le metodologie valutative

  • province: percorsi di formazione per il supporto metodologico nella costruzione delle Carte

  • enti erogatori: adozione e pubblicizzazione della Carta relativa al servizio gestito

In conclusione, la rilevanza istituzionale della Carta dei servizi consiste soprattutto nei rapporti che tramite essa si possono instaurare e consolidare con i cittadini o utenti e con le loro rappresentanze organizzate: associazioni, i gruppi di volontariato e della cittadinanza organizzata. Le Carte giocano un ruolo potenzialmente significativo nella comunicazione istituzionale, poiché servono a coinvolgere in modo attivo i soggetti interessati alla produzione del servizio, chiedendo una loro partecipazione. Nell’ esercizio di queste attività gli enti gestori possono innescare processi di scambio comunicativo con le diverse tipologie di utenti, attivando con questi rapporti inter-soggettivi che aiutino a per migliorare i servizi e di conseguenza il consenso degli interlocutori sociali. Inoltre la Carta comunica attraverso i suoi contenuti la “missione”, l’attività dell’ente le modalità del perseguimento dei suoi obiettivi.

2.4 Aspetti di metodo nella produzione delle Carte dei servizi

Se ci riferiamo alle finalità di queste politiche (innovare la pubblica amministrazione con l’obiettivo di valorizzare i risultati e migliorare la qualità dell’offerta) probabilmente la valutazione di esito non è del tutto soddisfacente. Le zone di resistenza sono molte e non sempre è facile trovare le energie per impegnarsi su questi obiettivi.

Tuttavia, nel quadro delle sperimentazioni effettuate e della “applicazione diffusa” che si determinerà con l’attuazione della riforma dei servizi sociali è importante valorizzare maggiormente le zone di luce, piuttosto che quelle di ombra.

In particolare vorremmo mettere in evidenza il significato metodologico che è possibile ricavare nelle trame interne di queste pratiche.

Per arrivare alla realizzazione delle Carte gli enti, attraverso i loro operatori, coordinatori e dirigenti, sono invitati a elaborare delle metodologie non sempre presenti nella produzione del servizio. Più precisamente, essi devono individuare gli standard delle prestazioni a partire dall’identificazione dei fattori di qualità e dei rispettivi indicatori. Devono inoltre dotarsi di sistemi di controllo che permettano di rilevare eventuali scostamenti tra gli obiettivi programmati e quelli realizzati e di rilevare il grado di soddisfazione dell’utenza.

In questi processi (professionali, organizzativi, istituzionali) si elaborano strumenti che potremmo definire di tipo cognitivo, che vengono collocati all’interno del processo di produzione del servizio. Ci si riferisce in particolare ai fondamentali concetti di 112:

  • fattori di qualità: aspetti rilevanti per la percezione della qualità del servizio da parte dell’utente. Tali fattori possono essere sia aspetti oggettivi (qualitativi o quantitativi) o soggettivi, rilevabili cioè solo attraverso la raccolta della percezione dell’utenza

  • indicatori di qualità: variabili quantitative o parametri qualitativi che registrano un certo fenomeno, ritenuto “indicativo” di un fattore di qualità

  • standard di qualità: valori attesi per determinati indicatori che rappresentano gli obiettivi di qualità da rendere pubblici attraverso le Carte

Lo standard rappresenta l’obiettivo di riferimento per valutare la qualità di un determinato servizio. La sua definizione rende necessario ricercare, individuare e condividere gli indicatori maggiormente idonei a verificare il raggiungimento dei risultati attesi:

  • indicatori quantitativi: sono rappresentati da un valore numerico (per esempio il tempo di attesa)

  • indicatori qualitativi: indicano un impegno o descrivono una situazione che deve realizzarsi;

  • indicatori generali di qualità: fanno riferimento al complesso di prestazioni che sono rese agli utenti

  • indicatori specifici: fanno riferimento alle singole prestazioni garantite all’utente

  • indicatori di struttura: fanno generalmente riferimento agli elementi materiali e di supporto del sistema di erogazione (per es., standard di rapporto docenti/studenti)

  • indicatori di processo: fanno riferimento alle modalità di funzionamento del servizio in ogni sua fase di sviluppo (per es., tempo di attesa tra richiesta del servizio e sua erogazione)

  • indicatori di soddisfazione dell’utente: direttamente rilevati attraverso indagini (es. questionari di soddisfazione)

  • standard quantitativi minimi (o specifici) e medi ( o generali): i primi fanno riferimento a un valore soglia che deve essere comunque rispettato. Questa standard sono controllabili dal singolo utente e dovrebbero essere causa di rimborso nel caso di mancato rispetto. Gli standard medi fanno invece riferimento a un livello medio atteso di valore di un dato indicatore, ricavabile facendo appunto la media di tutti i valori desunti per l’indicatore stesso in un determinato periodo di tempo.

In generale i fattori di qualità possono essere:

  • gli elementi legati al tempo: es. lunghezza delle file di attesa, tempestività nella realizzazione dei progetti, tempestività di reazione, la regolarità del servizio, ecc.

  • elementi legati all’ orientamento e all’ accoglienza: es. facilità di acquisizione di informazioni, incompletezza delle indicazioni, congruità delle indicazioni, percorsi, ecc.

  • elementi relativi alle informazioni sul servizio: es. chiarezza, completezza e tempestività, ecc.

  • elementi legati alla capacità di risposta/empatia: es. completezza della risposta, attenzione relazionale, interesse, coinvolgimento, ecc.

  • aspetti legati alle procedure di accesso ed erogazione: es. le richieste telefoniche, le prenotazioni, ecc.

  • aspetti legati alle strutture fisiche in cui si sviluppa il servizio: es. comodità offerte, pulizia, ecc.

Mettendo assieme le diverse dimensioni della qualità del servizio con le caratteristiche e le esigenze degli utenti si possono individuare i fattori di qualità importanti per uno specifico servizio per i quali occorre definire degli indicatori che siano utili al suo monitoraggio.

Le potenzialità di un uso creativo ed intelligente di queste vere e proprie “spie di lettura” dei sistemi organizzativi, che si presentano in genere molto compatti e poco disaggregabili, sono rappresentabili anche attraverso semplici matrici, nelle quali l’operazione fondamentale (da effettuarsi all’interno di gruppi di lavoro motivati e centrati sull’obiettivo) è quella di ricostruire lo specifico processo di produzione del servizio che avviene nel contesto lavorativo. A livello schematico le matrici si presentano come nella Tabella ….. 113

Tabella Matrice per la costruzione delle Carte dei servizi

FASI DEL PROCESSO DI EROGAZIONE DEL SERVIZIO

FATTORI DI QUALITA’

INDICATORI DI QUALITA’

STANDARD DI QUALITA’

OBIETTIVI DA REALIZZARE

INDICATORI DI ESITO

2.5 Processi di comunicazione e di pensiero nella produzione delle Carte

Quando negli enti di servizio si determinano le condizioni amministrative e decisionali per realizzare esperienze pratiche di costruzione delle Carte, gli aspetti più critici da presidiare riguardano i diversi momenti di “governo delle informazioni” : raccolta, trattamento, selezione, scrittura, comunicazione ad interlocutori diversi, rielaborazione.

Queste problematiche rimandano alle diverse modalità di funzionamento delle organizzazioni ed alle loro capacità di utilizzare i dati di struttura, processo ed esito per ricollocarsi in ambienti sociali ed inter-istituzionali in continuo cambiamento.

Negli studi di Gareth Morgan è possibile ricavare alcune produttive piste di riflessione attorno a queste pratiche operative.

Morgan descrive diversi modelli di funzionamento delle organizzazioni associando ad ognuna di esse una metafora, ossia un’immagine indicativa del “modo di pensare e modo di concepire che stanno alla base del modo secondo cui noi comprendiamo in maniera più generale il mondo” 114.

Si propongono sinteticamente questi modelli:

  • macchina”: l’organizzazione del lavoro è vista come una macchina composta di varie parti con funzioni definite ed integrate sotto un unico comando. In questo modello è fortemente valorizzato il controllo che si articola in questi punti: stabilire scopi ed obiettivi e poi perseguirli; organizzarsi razionalmente, efficientemente e con chiarezza; specificare in ogni dettaglio in modo che ognuno sappia con certezza le mansioni che deve espletare; pianificare, organizzare e controllare 115.Questo approccio organizzativo è utile solo a determinate condizioni: presenza di compiti molto chiari; ambiente sufficientemente stabile; produzione dello stesso prodotto più volte; ruolo fondamentale della precisione; rispetto dei compiti assegnati e docilità della “componente umana” ; all’opposto il modello meccanicistico presenta notevoli difficoltà ad adattarsi ai mutamenti ambientali . Essendo progettate per realizzare obiettivi predeterminati, queste organizzazioni sono poco flessibili all’innovazione 116

  • organismo” 117: l’organizzazione è vista come un sistema che si modifica in rapporto ai bisogni e alle condizioni ambientali. I concetti fondamentali associati a questo modello sono: “sistema aperto” (stato di continuo interscambio con l’ambiente); “omeostasi” (autoregolamentazione e capacità di mantenersi in uno stato determinato); “entropia negativa” (tendenza del sistema organizzativo a sostenersi importando energia); “struttura” (relazione organica tra le parti); “funzione” (compiti delle singole parti); “varietà necessaria” (differenziazione ed integrazione fra i sottosistemi organizzativi); “equifinalità” (disponibilità di più soluzioni per realizzare lo stesso risultato); “evoluzione sistemica” (capacità di passare a più complesse forme di differenziazione e di integrazione)

  • cultura”, come traslazione metaforica del concetto di coltivazione 118. Qui l’immagine rimanda al fatto che le organizzazioni nascono, crescono, si sviluppano e a volte finiscono sulla base di valori e ideali fondati sull’identità collettiva dell’ente stesso. Le domande fondanti associabili a questo modello sono: quali sono i modelli condivisi di riferimento che rendono possibile il fenomeno organizzativo? da dove provengono? in che modo vengono creati, comunicati e rinforzati?

  • sistema politico” 119: qui il fenomeno organizzativo è ricondotto alle modalità concrete attraverso cui si garantisce l’ordine e il coordinamento nelle azioni di individui caratterizzati da interessi potenzialmente diversi e conflittuali. Morgan individua cinque principali stili nella gestione del conflitto e le loro modalità d’uso: competitivo; collaborativi; compromissorio; sfuggente; accomodante

  • prigione psichica” 120. L’immagine rimanda all’ipotesi secondo la quale “le organizzazioni sarebbero in ultima analisi create e mantenute da tutta una serie di processi consci ed inconsci, dando per scontato il fatto che gli uomini possono rimanere imprigionati anche dalle immagini, dalle idee, dai pensieri e dalle azioni a loro volta risultanti da tali processi”. Questo modello aiuta a capire che le organizzazioni tendono a chiudersi in sé stesse, a diventare narcisistiche ed egocentriche e ad autodeterminarsi attivando i loro ambienti come proiezioni della loro identità 121

  • flusso e divenire” 122: questa metafora sollecita a comprendere “i processi generativi che collegano l’uno all’altro l’ordine implicito e quello esplicito”. Per capire il significato di questo schema, Morgan suggerisce di tenere a mente il “vortice”: che cosa dà vita ai vortici organizzativi? come si riproducono? che cosa si può fare per influenzare il loro corso?

  • strumento di potere” 123. Questo modello interroga le organizzazioni in quanto strumenti di dominio. A questi aspetti del fenomeno organizzativo Morgan fa risalire le teorie di Karl Marx, sullo sviluppo della storia come espressione della lotta di classe per il possesso dei mezzi di produzione, di Max Weber, sulle diverse forme di legittimazione del potere (carismatica, tradizionale e razionale-legale) e di Robert Michels, quando riscontra nei comportamenti delle organizzazioni burocratiche chiare tendenze oligarchiche

Ma la metafora organizzativa forse più adeguata a rappresentare le azioni di miglioramento della qualità che si determinano tramite la Carta dei servizi è quella del “cervello124.

In questo caso Morgan rimanda subito all’immagine dell’ologramma, ossia di un’immagine fotografica “totale” degli oggetti, visibile in ogni suo aspetto, da ogni lato (tridimensionale):

L’olografia dimostra che è possibile creare dei processi, in cui l’intero può venire codificato in tutte le sue parti, in modo che ogni sua singola parte rappresenti l’intero […] La metafora dell’ologramma rende conto del fatto che l’intelligenza è qualcosa di distribuito e decentrato” 125

Queste immagini fanno vedere che fondamentali aspetti di funzionamento delle organizzazioni dipendono dai modi con cui sono trattate le informazioni. Ogni aspetto della vita organizzativa dipende dall’elaborazione di informazioni ed anche i funzionari prendono le loro decisioni elaborando dati secondo standard reperibili in norme ben precise. Dunque le organizzazioni sono anche sistemi di comunicazione, oltre ad essere sistemi decisionali. Questo vuole anche dire che le mansioni giudicate basse o insignificanti, in realtà elaborano modi di pensare, comunicare, organizzare e decidere come quelle di altri ruoli caratterizzati da maggiori gradi di complessità.

Nel sistema organizzativo tutti i membri sono esposti a processi di apprendimento e quindi ci si può porre la domanda se sia “possibile progettare dei sistemi che siano capaci di apprendere in maniera simile al cervello”.

L’esperienza quotidiana insegna (anche in modo frustrante) che non è facile muoversi in questa prospettiva, poiché agiscono una grande varietà di fattori individuali e sociali che ostacolano questi comportamenti. Ad esempio i processi di burocratizzazione tendono a dare vita a strutture di pensiero e a strutture comportamentali frammentate. Dove gli organigrammi gerarchici e le suddivisioni funzionali sono molto accentuate, difficilmente le informazioni e le conoscenze scorrono velocemente.Queste suddivisioni enfatizzano le differenze fra le diverse componenti organizzative e favoriscono lo sviluppo di veri e propri sistemi politici, che danno vita a barriere che ostacolano i processi di apprendimento.

Le caratteristiche che, all’opposto, possono favorire l’apprendimento organizzativo sono:

  • la capacità di “scrutare ed anticipare i cambiamenti che maturano nell’ambiente, in modo da poter evidenziare quali elementi di tale cambiamento sono significativi per l’organizzazione”

  • lo sviluppo di competenze capaci di mettere in discussione e modificare le norme operative e le ipotesi su cui si basano

  • la flessibilità individuale e collettiva di lasciare emergere orientamenti strategici adeguati e congruenti modelli organizzativi

  • lo sviluppo di processi operativi in grado di favorire apprendimenti basati su “sub-routine doppie” (capacità di “riconsiderare” la situazione, mettendo in discussione l’opportunità delle norme operative) in modo da evitare di restare intrappolati dai processi mono-routinari (capacità di rilevare e correggere l’errore in ordine a precise norme operative)

Non sono questioni astratte o di pura teoria organizzativa. Effettivamente la progettazione delle attività di servizio (ed anche quella relativa alla costruzione delle Carte) mette in continua evidenza l’esigenza di:

  • curare la costituzione di gruppi di lavoro professionali ed interprofessionali e mantenerli attivi con una continua “manutenzione”

  • definire e ridefinire continuamente il “comune interesse”: aree di possibile convergenza; punti di accordo; ricerca delle soluzioni che più avvicinano i diversi soggetti

  • costruire “accordi provvisori” centrati sui compiti e comunque tali da mettere in atto processi comunicativi orientati al risultato

  • elaborare strategie, ossia azioni congruenti agli obiettivi, che si muovono tra vari equilibri, alcuni da mantenere e altri da modificare

  • presidiare il percorso attraverso operazioni consistenti nel “fare il punto” sullo stato di attuazione; mantenere il senso del percorso; documentare i vari passaggi

Nel costruire la Carta dei servizi si mobilitano i vari attori organizzativi: la direzione strategica per gli aspetti decisionali e il governo delle conseguenze; i ruoli intermedi per le implicazioni connesse alle tensioni strutturali che si determinano; gli operatori impegnati nelle unità operative che sono direttamente coinvolti in tutto il processo. Ma, soprattutto, questo “lavoro sociale” deve essere validato con il difficilissimo test di realtà con il mondo esterno: gli utenti, le loro famiglie, gli amministratori, i gruppi di volontariato, le associazioni, la cittadinanza organizzata.

La Carta dei servizi deve essere comunicata sia all’interno che all’esterno dell’ente.

Con queste azioni comunicative si elaborano sul piano informativo i “rapporti di confine” con l’obiettivo di:

  • trasmettere informazioni finalizzate al funzionamento operativo dell’ente ed alla produzione del servizio

  • creare nuove opportunità per consolidare l’immagine dell’ente e la sua visione del servizio, trasmettere e rafforzare valori, promuovere comportamenti individuali coerenti.

Le forme di comunicazione che si determinano nella costruzione delle Carte incidono in modo significativo anche sulla qualità percepita e sui processi organizzativi interni, poiché gli scambi di informazione che si sviluppano relativamente alla funzionalità del servizio hanno ricadute dirette sul sistema complessivo di erogazione del servizio stesso. Elementi essenziali della Carta sono infatti i momenti fondamentali dell’erogazione dei servizi e la descrizione di tutte le informazioni necessarie per comprenderne i significati, oltre che la descrizione chiara ed approfondita dei servizi stessi affinché gli utenti, attraverso l’informazione, adottino dei comportamenti d’uso coerenti con il “progetto qualità”.

Ma i processi attivati dalla Carta agiscono anche nelle relazioni interne all’ente.

Questo avviene attraverso il coinvolgimento diretto del personale nella progettazione, validazione, esecuzione e gestione della Carta in questi momenti: necessaria, approfondita e significativa analisi dei meccanismi operativi dell’ente; ricerca e la verifica di informazioni; definizione di standard e altri aspetti che possono essere definiti solo attraverso la partecipazione del personale tramite l’attivazione di gruppi di lavoro e la diretta responsabilizzazione del personale medesimo nei momenti di gestione e verifica di quanto elaborato e comunicato.

Inoltre attraverso i contenuti della Carta, si viene costituire una sorta di “linea guida” circa i comportamenti attesi, o una specie di sorta di manuale operativo e informativo interno necessario per gestire le relazioni e le attività.

Nella produzione dei servizi “immateriali” uno dei problemi di fondo è quello di “costruire un oggetto di lavoro comune”. Osserva in proposito Franca Olivetti Manoukian:

le maggiori difficoltà qui si concentrano nel presentificare nell’organizzazione un oggetto di lavoro comune […] “comune” nel senso di “cum-munus”, “incarico da compiere con”, ovvero che non può essere svolto nell’isolamento, ma richiede l’apporto di altri, di tenere conto di un contesto” 126.

Ritornando alla “sfida professionale e organizzativa” che abbiamo posto all’inizio di questa ricognizione, si può convenire che la costruzione della Carta contribuisce alla ricerca e progressiva precisazione dell’ “oggetto del servizio”.

3

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Culture organizzative sulla qualità dei servizi socio-sanitari

In Italia l’ “orientamento alla qualità” nei servizi socio-sanitari si sta sviluppando in modo veloce dall’ultimo decennio.

Questi principi hanno cominciato a circolare prima nel settore dei servizi sanitari 127 e solo più recentemente nel settore dei servizi sociali 128. Più in generale le azioni finalizzate al miglioramento della qualità dei servizi pubblici si collegano ad altri processi di politica sociale 129:

  • decentramento e trasferimento dei poteri alla periferia del sistema amministrativo. L’obiettivo è di attribuire i poteri di decisione al soggetto che eroga effettivamente la prestazione e di rafforzare il principio per cui un certo grado di autonomia migliora la prestazione

  • concorrenza amministrata “ fra soggetti erogatori dei servizi e connessa libertà di scelta 130. Questo modello di funzionamento si basa sull’idea che è la domanda che agisce sull’offerta: il “cliente” esprime i suoi bisogni e le istituzioni pubbliche devono sapergli rispondere

  • politiche di contenimento della spesa sociale e connesse scelte di “razionamento” nell’offerta di servizi, cui consegue la necessità di selezionare i tipi di prestazioni da erogare secondo regole pubbliche

  • sviluppo di processi orientati alla qualità all’interno delle amministrazioni per il miglioramento dei risultati operativi, anche attraverso la ridefinizione dei processi di produzione del servizio

  • sviluppo di strumenti di ascolto e di valutazione della qualità prodotta, attraverso la comunicazione istituzionale con gli utenti, la creazione di obblighi di servizio e lo sviluppo di attività per la gestione dei reclami.

Gli studi e le pubblicazioni su queste azioni organizzative sono ormai numerosi 131, anche se in prevalenza si tratta di elaborazioni metodologiche e tecniche, talvolta molto “predicatorie”, ossia tutte centrate sui “principi” e il “dover essere”. Restano ancora poche le descrizioni e le rielaborazioni sulle esperienze 132. E quando queste diventano disponibili, le più interessanti sono proprio quelle che provengono direttamente dal mondo dei servizi, poiché mettono in rilievo l’intreccio di tutti i processi che si attivano (amministrativi, organizzativi, professionali, metodologici, tecnici)

In questo capitolo si intende provare a far emergere alcune “varianti” con cui nel mondo dei servizi si presentano le pratiche di miglioramento organizzativo orientato alla qualità e proporre alcuni approcci provenienti dagli studi organizzativi che sembrano congruenti a fornire quadri di riferimento per lo sviluppo delle esperienze.

3.1 La qualità del servizio

Alla base della produzione dei servizi c’è una relazione fra l’utente e l’operatore socio-sanitario . E’ attorno a questo contatto originario che si strutturano le attività professionali ed i processi organizzativi che li sostengono 133.

Il “lavoro di relazione” comprende il riconoscimento delle caratteristiche della domanda e la messa a punto degli interventi, ma anche l’attenzione alle più generali dinamiche di cambiamento sociale ed istituzionale, soprattutto nei periodi in cui le politiche mutano a grande velocità.

E’ anche per questi motivi che la qualità dell’assistenza è oggetto di attenzione per una pluralità di soggetti presenti nel sistema dei servizi:

  • il contesto sociale generale, attraverso gli amministratori ed i soggetti della società civile (associazioni, gruppi organizzati, volontariati)

  • i cittadini, nel loro ruolo di utenti o pazienti o ospiti

  • gli operatori coinvolti in modo diretto nel processo assistenziale

  • gli operatori non coinvolti in modo diretto nel processo assistenziale

  • i dirigenti dei servizi

Dal punto di vista politico e sociale il problema della qualità dell’assistenza investe temi di ampia portata, tra cui:

  • l’uguaglianza dei cittadini rispetto all’ accesso alle prestazioni

  • un sistema di formazione degli operatori sociali, socio-sanitari e sanitari capaci di produrre professionisti adeguati sul piano delle conoscenze, delle metodologie, delle capacità tecniche e dei comportamenti: è ampiamente riconosciuto che il livello di qualità di assistenza erogata è proporzionale ai livelli culturali e professionali degli operatori

  • l’attribuzione di risorse sufficienti ed adeguate per l’organizzazione del servizio socio-sanitario: il conseguimento dei livelli di qualità accettabili è possibile solamente a fronte dell’allocazione di risorse che non possono essere inferiori a quantità determinate in rapporto alla natura e all’entità delle prestazioni da erogare

Prendendo in considerazione il punto di vista dei cittadini/utenti-pazienti, occorre ricordare che lo sviluppo delle politiche di welfare incrementa le aspettative e, conseguentemente, il diritto ad esprimere giudizi sulla qualità dell’assistenza ricevuta. Il contributo fornito agli utenti si concretizza fondamentalmente nella definizione dei livelli di qualità percepita e precisati attraverso l’espressione del grado di soddisfazione in rapporto al servizio erogato.

Il processo che conduce alla manifestazione di questi importanti risultati dell’assistenza erogata induce a porre l’attenzione sui seguenti punti:

  • utilità cui si riferiscono tali valutazioni

  • elementi del processo assistenziale su cui si esprimono le valutazioni degli utenti

  • strumenti e momenti più adatti per raccogliere ed elaborare le comunicazioni sulla qualità percepita

  • concreta indipendenza di giudizio dell’utente in rapporto alla sua condizione di bisogno che lo spinge a ricercare aiuto e protezione in ambito socio-sanitario e a delegare a questi apparati professionali le decisioni sugli interventi più appropriati.

Sicuramente gli utenti possono giudicare la qualità degli strumenti, delle strutture impegnate nell’assistenza , del processo organizzativo messo in atto per erogare le prestazioni, dei processi di comunicazione e dei processi di interazione con gli operatori.

Meno scontato è che possa essere definito il livello di qualità del processo dal punto di vista tecnico.

Qui l’asimmetria fra portatori di bisogno e professionisti è alta:

  • per gli utenti il servizio è: un beneficio, un’utilità, la risposta a un bisogno, la soluzione di un problema

  • per l’operatore il servizio è: una prestazione, un’attività, una strumentazione, una struttura

C’è una asimmetria comunicativa, densa di problemi, malintesi, conflitti.

I mezzi di informazione, l’estensione delle associazioni a tutela dei diritti, la crescita del volontariato organizzato contribuiscono a creare un’opinione pubblica sempre più informata e quindi più impegnativa nella relazione di servizio.

Sugli operatori direttamente coinvolti nel processo assistenziale, ricade la responsabilità più consistente della qualità dell’offerta. I professionisti dei servizi tendono sempre più a strutturarsi in burocrazie professionali, in altre parole ad ispirarsi a modelli operativi in riferimento ai quali essi sono il motore principale degli orientamenti dell’organizzazione, in merito alla natura, tipo e qualità dei suoi prodotti.

Si può affermare che la qualità del servizio è proporzionale alle capacità di conseguire i desiderati miglioramenti di benessere e salute, in condizioni e circostanze che siano gradite a chi lo riceve e socialmente accettabili. In rapporto a quest’ultima affermazione si può affermare che i fattori correlati a un servizio è di buona qualità sono:

  • la gestione tecnica dell’intervento

  • la gestione del rapporto interpersonale tra gli erogatori e i fruitori del servizio

  • le variabili ambientali del contesto in cui si realizza l’atto assistenziale

  • una cultura organizzativa orientata al servizio da parte degli organi di governo degli enti sociali e socio.-sanitari

La qualità dell’assistenza dipende anche dagli operatori non direttamente coinvolti nel processo di erogazione del servizio. Affinché il processo assistenziale si sviluppi in modo adeguato è indispensabile che tutti gli attori del sistema contribuiscano al risultato.In situazioni organizzative complesse, si tratta di operazioni non semplici. Infatti ci sono differenze di obiettivo fra questi attori e non sempre chi non è direttamente implicato nel lavoro con l’utente, comprende il ruolo ed il significato della propria azione operativa. E’ questa una delle ulteriori motivazioni per cui nei processi di miglioramento della qualità è necessario ed indispensabile coinvolgere il maggior numero di unità operative e di persone possibile.

Infine sono di altrettanto rilievo i ruoli dei dirigenti e dei coordinatori. Le loro principali aree di responsabilità sono:

  • supportare lo sviluppo del processo organizzativo

  • favorire il coordinamento fra le varie azioni assistenziali, funzionando così da elementi di continuità

  • contribuire alla compiuta realizzazione del mandato organizzativo (mission)

  • anticipare e comprendere le modificazioni ambientali (legislative, istituzionali, economiche, sociali, ecc.) allo scopo di attivare le indispensabili azioni organizzative interne di adeguamento del sistema operativo

La cultura della qualità e spesso associata alla sua valutazione.

Fra i vari approcci alla valutazione della qualità va citato per la sua importanza “storica” il modello di Avedis Donabedian 134 che distingue:

  • la valutazione della struttura : le componenti materiali ed organizzative relativamente stabili dell’ambiente in cui si verifica di processo di erogazione dell’assistenza (risorse umane, fisiche, tecniche, finanziarie, organizzative)

  • la valutazione del processo: ciò che gli operatori fanno per i loro utenti e, dall’altro, ciò che i pazienti fanno per migliorare la propria condizione (attività assistenziali, eventi che si verificano nel corso dell’interazione, comportamenti definiti in base a specifiche norme etiche, scientifiche e sociali)

  • la valutazione del risultato: ciò che si riesce a compiere a favore degli assistiti, ossia, più precisamente, i cambiamenti della situazione problematica (disagio, malattia), che può essere attribuito al processo assistenziale e che deve essere valutato come conseguenza dell’attività socio-sanitaria. Rientra i risultati anche il grado di conoscenza della propria situazione, i cambiamenti di comportamento favorevoli al miglioramento e la soddisfazione rispetto all’assistenza ricevuta

La valutazione della struttura è utile per mettere in luce le carenze, l’inadeguatezza dell’assetto organizzativo, le risorse umane e materiali disponibili. Essa, tuttavia, non è una garanzia di buona qualità dell’assistenza, ma esprime solo una probabilità di risultato positivo.

Nel mondo dei servizi alla persona la strategia più congruente è quella della valutazione del processo, che è possibile solo attraverso la mobilitazione degli operatori, l’attivazione di gruppi di lavoro, la loro continua riconduzione agli obiettivi e la comunicazione esterna dei parziali risultati che si raggiungono nel percorso.

Ci sono alcuni temi che attraversano, con pesi ed enfasi diversi, tutti gli schemi interpretativi sulle organizzazioni che producono servizi:

  • invisibilità” (o “immaterialità”): impossibilità di immagazzinamento del prodotto-servizio; impossibilità di trasporto; difficoltà di dimostrazione; proprietà non trasferibile

  • Interattività” (nel linguaggio dei servizi sociali: “lavoro di relazione”): importanza della comunicazione; ruolo del personale di contatto; ruolo attivo del fruitore; difficoltà di standardizzazione

  • soggettività”: ruolo delle aspettative; importanza dell’immagine; ruolo della percezione soggettiva

Nelle organizzazioni che producono servizi lo sviluppo della qualità passa necessariamente attraverso un’azione sulle “risorse immateriali”.

Un interessante schema di classificazione identifica due grandi classi delle risorse immateriali che è possibile riconoscere anche nel settore dei servizi socio-sanitari 135.

Il primo gruppo riguarda l’apprendimento e lo sviluppo organizzativo e si articola in:

  • capacità cognitive: esperienze derivanti da attività precedenti; conoscenze di tipo tecnico sulle pratiche socio-sanitarie; conoscenza del contesto sociale; conoscenza dei fattori critici di successo; conoscenza degli interlocutori dell’ente e dell’ambiente esterno; conoscenza dei meccanismi interni di funzionamento; esperienze derivante dallo svolgimento dell’attività di routine

  • capacità di visione: atteggiamento verso il futuro e tensione allo sviluppo; atteggiamento verso l’innovazione; capacità di pianificazione delle attività; capacita di individuazione delle alternative strategiche

  • competenza organizzativa: attitudine al cambiamento organizzativo; capacità di gestione della partecipazione; capacità di delega del potere; capacità del collegamento a rete; attenzione alla formazione interna; orientamento alla qualità

  • competenze tecnico-operative: abilità a gestire innovazioni; capacità di gestire accordi; abilità nel flessibilizzare prodotti ,strutture, impianti; capacità di gestire l’interdipendenza tra le funzioni interne

Il secondo gruppo riguarda le risorse basate sui valori:

  • valori dei soggetti dell’azienda: senso di appartenenza; clima di fiducia interna; stili di direzione e cultura organizzativa; disponibilità all’adattamento al lavoro di gruppo

  • valori relazionali: immagine dell’ente; fiducia e fedeltà degli utenti; fiducia e consensi nei portatori di interessi e nell’ambito locale; credibilità verso i finanziatori istituzionali; processi di comunicazione interna ed esterna.

Molti di queste tematiche sono entrate a far parte di un documento del Gruppo Qualità sociale istituito presso il Ministero per la solidarietà sociale 136.

Il gruppo ha anche avviato un censimento dei sistemi di valutazione sistema qualità è così definito:

raccolta sistematica di informazioni su uno o più servizi in merito a: risorse utilizzate, funzionamento (processo di lavoro), attività e prestazioni fornite (out – put), risultati conseguiti (out-come), con modalità che permettono una valutazione esterna, quantificabile o quanto meno condivisibile da parte di soggetti diversi dagli erogatori del servizio stesso

Il Documento parte dalla considerazione che il settore dei servizi sociali, a differenza del sistema sanitario e del sistema scolastico, “non viene da una storia di pianificazione centrale da parte dello stato” e “non è governato da grandi aziende, dotate di risorse umane consistenti. In questo comparto la pratica dell’affidamento dei servizi a soggetti terzi è molto esteso e, quindi è necessario governare attraverso un sistema di regole i fornitori esterni, distinguendo:

  • fornitori privati autorizzati: a questo livello, con riferimento al benessere degli utenti, devono essere individuati criteri qualitativi “minimi” e relative procedure per aprire un servizio

  • fornitori privati autorizzati: è interesse pubblico che le aziende private e del privato sociale siano incentivate ad adottare al proprio interno ilo controllo di qualità e a migliorare continuamente i risultati delle attività di servizio

  • fornitori privati accreditati: “l’accreditamento è l’attestato rilasciato da un ente pubblico sulla base di norme regionali ed eventuali ulteriori specifiche locali. Esso attesta che il fornitore privato possiede tutti i requisiti necessari per vendere i propri servizi all’ente locale”. Le modalità di acquisto sono: contratti per la fornitura globale di un intero servizio (con gara d’appalto e affidamento diretto); retta per l’acquisto di un singolo servizio; buono-servizio che consente al cittadino di scegliere il fornitore.

  • Servizio pubblico e fornitore per l’ente pubblico: l’ente pubblico deve acquistare servizi solo da fornitori accreditati e i requisiti di qualità richiesti ai fornitori privati devono essere posseduti anche dai servizi pubblici.

3.2 Amministrazione dei servizi, esternalizzazione e accreditamento

Politiche legislative, gestione amministrativa, organizzazione e lavoro professionale sono, in Italia, fra loro molto collegati.

Questi intrecci agiscono anche sull’ “orientamento alla qualità” che si sta manifestando in questa fase storica nel sistema dei servizi socio-sanitari, fino a diventare un linguaggio comune nel mondo delle professioni e dei volontariati.

E’ forse possibile individuare queste “varianti” nello sviluppo delle politiche per la qualità:

  • l’estensione dei processi di affidamento all’esterno di servizi socio-sanitari tramite contratti di appalto

  • l’introduzione del sistema amministrativo dell’ accreditamento istituzionale

  • l’apparire anche di procedure per l’ accreditamento di eccellenza 137

  • la propensione fra i soggetti imprenditoriali del “terzo settore”, ma anche fra gli enti pubblici, a ricercare la certificazione di qualità 138

  • la progettazione delle Carte dei servizi

Ciascuna di queste varianti è permeata di specifici valori culturali e da correlate metodologie. Nelle pagine successive si entrerà particolarmente nel merito sulle politiche di esternalizzazione dei servizi per mezzo di appalti e della amministrazione tramite accreditamento sanitario e sociale.

Per quanto riguarda gli appalti, si può fare riferimento alla legge di riforma dei servizi sociali, dove individua la distribuzione delle funzioni nel modo seguente:

  • agli enti locali, Regioni e Stato le competenze di: programmazione e organizzazione; gestione ed offerta di servizi; ruolo promozionale dei soggetti appartenenti al terzo settore

  • ai soggetti imprenditoriali del “Terzo settore” ed agli altri enti privati i ruoli di: produzione dell’offerta dei servizi e di agire come soggetti attivi nella progettazione e realizzazione concertata degli interventi

  • ai soggetti del volontariato funzioni finalizzate all’espressione organizzata di solidarietà sociale, di auto-aiuto ed anche di concorso all’offerta di”prestazioni complementari” a servizi che richiedono una organizzazione complessa attraverso lo strumento della convenzione 139

Ne segue che, per quanto concerne le modalità di gestione dei servizi sociali, la legge di riforma prevede l’utilizzo di varie forme amministrative: la gestione diretta da parte dei Comuni, avvalendosi di mezzi, strutture e di proprio personale; la gestione in concessione, mediante l’affidamento della gestione a soggetti esterni, utilizzando le procedure di appalto; la gestione mediante “accreditamento sociale”. Quest’ultima forma è già regolata nell’ambito dei servizi sanitari e potrà essere introdotta anche nel settore dei servizi sociali.

Lo strumento amministrativo dell’appalto dei servizi è stato diffusamente utilizzato nei decenni precedenti e con riferimento ad esso si possono distinguere alcuni tipi di comportamento operativo collegabili ai diversi momenti storici:

  • bassa regolazione: tipica degli anni Ottanta nel periodo caratterizzato dallo sviluppo della rete dell’Unità Sanitaria Locale e dei primi processi di rafforzamento di ruolo dei Comuni

  • regolazione non specifica: caratterizzata dall’utilizzo di una cultura amministrativa tipica degli appalti d’opera e poco congruente con le caratteristiche organizzativo-strutturali dei servizi alla persona

  • miglioramento degli strumenti: si tratta di un importante processo di sviluppo professionale (tecnico ed amministrativo) dovuto sia all’introduzione di nuove regole legislative 140, sia all’elaborazione tecnico-scientifica sulla materia 141

  • regolazione specifica: riferibile con certezza all’introduzione della legge di riforma e alla sua successiva attuazione

Nel merito di quest’ultimo punto assume un forte significato la recente normativa di regolazione dei rapporti tra enti pubblici ed il terzo settore per l’affidamento dei servizi sociali 142.

Entrando nel dettaglio è opportuno segnalare i seguenti punti chiave di quest’azione normativa:

  • obiettivi 143: tra i necessari indirizzi generali per regolare i rapporti fra sistema pubblico e soggetti del terzo settore le Regioni sono chiamate a promuovere l’offerta e il miglioramento della qualità dei servizi e degli interventi, a favorire la pluralità dell’offerta e delle prestazioni, a favorire l’utilizzo di forme di aggiudicazione o negoziali tese a valorizzare le capacità progettuali ed organizzative, a favorire forme di co-progettazione

  • criteri per la preselezione dei soggetti presso cui acquistare o ai quali affidare l’erogazione di servizi 144: formazione, qualificazione ed esperienza professionale degli operatori; esperienza organizzativa maturata nei settori operativi di riferimento

  • criteri per l’aggiudicazione: deve avvenire sulla base dell’offerta economicamente più vantaggiosa, tenendo conto di indicatori organizzativi (contenimento del turn over, qualificazione organizzativa del lavoro, applicazione dei contratti lavorativi) e di indicatori di processo (conoscenza del territorio). Inoltre è esplicitamente esclusa la possibilità di procedere all’affidamento di servizi con il metodo del massimo ribasso 145

  • caratteristiche del servizio: oggetto dell’acquisto o dell’affidamento deve essere l’organizzazione complessiva del servizio o della prestazione con assoluta esclusione delle mere prestazioni di mano d’opera 146

  • co-progettazione: per affrontare specifiche problematiche sociali i Comuni possono indire istruttorie pubbliche per la progettazione di interventi innovativi e sperimentali su cui i soggetti del terzo settore esprimono disponibilità a collaborare per la realizzazione degli obiettivi. Le Regioni possono adottare indirizzi per definire le modalità di indizione e funzionamento delle istruttorie pubbliche e per fornire anche forme di sostegno147

Nel decreto è individuabile quell’orientamento alla qualità che è fortemente presente nelle culture professionali dei servizi e nelle recenti regole normative: tale indirizzo è ravvisabile quando si parla di “valorizzare i diversi elementi di qualità che il Comune intende ottenere dal servizio appaltato” 148 e quando si parla di contratti che prevedano “forme e modalità per la verifica degli adempimenti … compreso il mantenimento dei livelli qualitativi concordati” 149.

La seconda “variante” è quella della amministrazione tramite “accreditamento sanitario” e in futuro accreditamento sociale”.

Con le riforme amministrative delle ASL e le leggi finanziarie del 1995 e del 1996 anche in Italia, imitando paesi con un più debole sistema di welfare come il Canada, gli Stati Uniti e l’Australia, è stato introdotto l’accreditamento delle strutture sanitarie.150 L’obiettivo è di introdurre una regolamentazione pubblica dell’offerta di servizi sanitari nell’ambito del Servizio sanitario nazionale. Questo avviene favorendo una “competizione regolata” tramite la disciplina dell’entrata nel mercato di soggetti erogatori, anche allo scopo di dare maggiore spazio alla libera scelta degli utenti.

In una prima fase di attuazione del nuovo ordinamento sanitario è prevalsa una concezione dell’accreditamento come “procedimento”. Infatti il Piano sanitario nazionale 1994-1996 151 prevedeva:

  • l’accreditamento “se la struttura o il servizio dispongono effettivamente di dotazioni strumentali, tecniche e professionali corrispondenti a criteri definiti in sede nazionale” (requisiti minimi da valutare in sede di autorizzazione)

  • procedure regionali in materia di accreditamento con l’obiettivo di prevedere “le modalità per la richiesta dell’accreditamento, la concessione, la eventuale revoca e gli accertamenti periodici”

Nello stesso periodo la Corte costituzionale 152 ha definito l’accreditamento come: “una operazione da parte di un’autorità o istituzione (nella specie Regione), con la quale si riconosce il possesso da parte di un soggetto o di un organismo, di prescritti specifici requisiti (cd. standard di qualificazione) e si risolve, come nella fattispecie, in iscrizione in elenco, da cui possono attingere per l’utilizzazione altri soggetti (assistiti – utenti delle prestazioni sanitarie)”.

Il successivo passaggio è stata la definizione dei “requisiti minimi strutturali e tecnologici” (riguardanti aspetti come la protezione anti-incendio, la sicurezza elettrica, l’igiene dei luoghi di lavoro, l’eliminazione delle barriere architettoniche, lo smaltimento dei rifiuti, ecc.) e dei “requisiti minimi organizzativi” 153. Questi ultimi sono particolarmente importanti per quanto riguarda le politiche della qualità, in quanto comprendono alcuni aspetti strategici: gli obiettivi; la struttura organizzativa; la gestione delle risorse umane; la gestione delle risorse tecnologiche; la gestione, valutazione e miglioramento della qualità; le linee-guida ed i regolamenti interni; il sistema informativo.

E’ da notare che in queste regole si usano parole chiave come: “valutazione”, “miglioramento della qualità”, “controllo interno di qualità”, puntando a concretizzare tali obiettivi in procedure definite.

In quest’ultima normativa compare anche il rapporto tra accreditamento e programmazione. Con il processo amministrativo dell’accreditamento si devono verificare i requisiti qualitativi “ulteriori” rispetto a quelli minimi e si deve anche valutare la funzionalità delle singole strutture alle scelte della programmazione regionale.

La regolamentazione pubblica dell’offerta dei servizi sanitari è poi stata ulteriormente rivista con la terza riforma amministrativa 154, che prevede l’articolazione del procedimento in tre fasi (chiamate delle “tre A”: Autorizzazione, Accreditamento e Accordi contrattuali):

  • autorizzazione 155. Per quanto riguarda “la realizzazione di nuove strutture sanitarie”, le regole prevedono che il comune, prima di adottare i propri provvedimenti in materia edilizia, acquisisca “la verifica di compatibilità del progetto da parte della regione”. Inoltre si prevede “l’autorizzazione all’esercizio” per gli studi medici, le strutture sanitarie e socio-sanitarie. Quest’ultima norma è particolarmente significativa poiché il regime autorizzativo, precedentemente previsto per le strutture sanitarie e quelle sanitarie a valenza sociale (come le Residenze sanitarie assistenziali) si estende anche alle strutture sociali a valenza sanitaria.

  • Accreditamento istituzionale 156. Questa terminologia utilizzata dal legislatore va evidenziata per distinguere questa procedura dall’”accreditamento di eccellenza”, che risponde ad altre logiche. Il processo di accreditamento istituzionale presuppone la verifica di due criteri: la rispondenza delle strutture ai requisiti “ulteriori” di qualificazione e la funzionalità rispetto agli indirizzi della programmazione nazionale e regionale e la verifica positiva delle attività svolte e dei risultati raggiunti.

  • Accordi contrattuali 157. La delimitazione quali-quantitativa delle prestazioni deve essere compatibile con i livelli assistenziali programmati e con le risorse finanziarie disponibili. I punti di particolare interesse sono: la forte accentuazione di integrare i servizi relativamente alla “continuità assistenziale”; l’introduzione, anche in fase di contrattazione, di requisiti qualitativi in riferimento all’accessibilità, ai tempi di attesa e all’appropriatezza clinica e organizzativa; la fissazione di specifici criteri tariffari.

La tabella presenta una sintesi della regolamentazione dell’accesso al Servizio sanitario nazionale

Tabella Accreditamento e accesso al Servizio sanitario nazionale

AUTORIZZAZIONE

  • Acquisita dal Comune e basata su valutazione della Regione

  • Licenza” per la realizzazione e l’esercizio delle attività sanitarie

  • Valida per le strutture pubbliche e private, sanitarie e socio-sanitarie

ACCREDITAMENTO

ISTITUZIONALE

  • Richiesta di accreditamento da parte delle strutture e i professionisti autorizzati

  • La regione verifica:

  • l’effettiva esistenza dei requisiti minimi strutturali, tecnologici ed organizzativi

  • la funzionalità rispetto agli indirizzi regionali

  • l’attività svolta e i risultati raggiunti

ACCORDI

CONTRATTUALI

  • Le regioni e le Asl acquirenti instaurano rapporti contrattuali con i soggetti fornitori dei servizi

  • I contratti sono il risultato di accordi che comprendono:

  • obiettivi di salute

  • integrazione di servizi

  • volumi massimi delle prestazioni

  • requisiti dei servizi da erogare

  • Le regioni e le Asl attivano controlli su:

  • rispetto degli accordi

  • qualità e appropriatezza dell’assistenza

  • risultati finali

  • gradimento degli utenti

Poiché la legge di riforma (tenendo conto degli orientamenti politici della coalizione politica di che, allora, era all’opposizione) ha voluto estendere anche ai servizi sociali queste modalità, vale la pena di osservare che in questo settore l’applicabilità è ben più complessa. Basta riflettere sulle seguenti variabili: i Comuni finanziano i servizi sia attraverso fondi regionali, ma soprattutto attraverso fondi che impegnano il proprio bilancio; la rete dei Comuni è molto più estesa e frammentata di quella delle ASL (circa 200 queste ultime rispetto agli 8.000 Comuni italiani); l’erogazione dei servizi sociali è meno standardizzabile di quella dei servizi sanitari; mentre le Asl possono ammortizzare eventuali errori nel piano dei costi sulla spesa regionale, ogni comune deve agire esclusivamente su impegni di spesa caricati sul proprio bilancio.

E’ probabilmente per questi motivi che il legislatore nazionale ha tentato posto alcune limitazioni e cautele all’utilizzo di questo strumento, affermando che esso riguarda esclusivamente “i servizi e le strutture a ciclo residenziale e semiresidenziale” 158. In rapporto a questo contenuto formale della norma è aperta una interpretazione (che sarà risolta nelle diverse applicazioni che metteranno in atto le regioni italiane): se sono inquadrabili nel modello amministrativo dell’accreditamento tutti i servizi (e quindi anche quelli di accesso, territoriali, domiciliari) o solamente quelli residenziali o semiresidenziali.

3.3 Il contributo teorico-pratico di Richard Normann

La riflessione teorica e pratica sulle caratteristiche specifiche che differenziano le organizzazioni che producono servizi dalle altre è molto ampia. Tuttavia non esistono definizioni univoche del concetto di servizio. Molti autori si sono cimentati nel descrivere che cosa sia un servizio 159 ma , pur ruotando attorno alle stesse costellazioni analitiche, elaborano definizioni che riflettono in maniera rilevante i diversi ambienti di provenienza. Ne proponiamo alcune:

  • lavoro produttivo che non si concretizza in nessun genere di hardware, pur essendo di importanza fondamentale sia per i settori industriali che per lo sviluppo economico (Ishikawa ,1985) 160

  • erogazione di un’attività per lo più immateriale, prestata da persone per l’utilità, la soddisfazione, il supporto dell’attività di altre persone, sia in veste di privati che di rappresentanti di organizzazioni 161

  • produzione di attività in cui svolge un ruolo attivo il fattore umano ed in cui è importante la parte intangibile del servizio (fiducia, cortesia, responsabilizzazione del front line, ecc:) quale fattore determinante per il raggiungimento della soddisfazione del cliente (Rosander, 1989) 162

  • bene intangibile, deteriorabile e non immagazzinabile, che necessita di un sistema molto complesso di erogazione al quale partecipa il cliente (King, 1992) 163

  • risultato di attività svolte all’interfaccia tra fornitore e cliente e di attività proprie del fornitore, per soddisfare le esigenze del cliente” (Norma UNI EN ISO 8402, 1995) 164

  • il servizio è costituito da qualche cosa di materiale/immateriale che va realizzato entro un processo relazionale e comunicativo contingente tra un produttore e un consumatore” 165

Tuttavia, fra le varie piste di analisi proposte in sede di analisi delle organizzazioni, vale la pena di soffermarsi sullo schema di Richard Normann che ha molto influenzato le ricerche successive. Secondo questo autore le più evidenti caratteristiche delle organizzazioni di servizi sono le seguenti:

  • intangibilità dei servizi: “i servizi non possono essere immagazzinati; non è facile mostrarli; è possibile venderli senza che necessariamente esista un trasferimento di proprietà” 166

  • la maggior parte dei servizi consiste in azioni e interazioni che sono tipicamente eventi sociali: la conseguenza immediata di questa caratteristica è che il controllo e la gestione di tali eventi esigono particolari competenze professionali

  • contestualità della produzione e del consumo: “non è sempre possibile separare chiaramente la produzione e il consumo di un servizio, dato che produzione e consumo avvengono generalmente nello stesso luogo e in contemporanea” 167

  • partecipazione attiva del cliente-fruitore: la “produzione è impossibile senza la partecipazione del cliente”. Quindi non solo l’azienda di servizio deve entrare in contatto con i consumatori e interagire socialmente con loro, ma deve anche essere in grado di “gestirli” come parte della forza di produzione 168

Sempre secondo Normann il punto importante del problema non è l’idea che i servizi siano caratterizzati da una particolare intensità di lavoro o di personale, poiché molte attività di servizio sono ad altissima intensità di capitale e tendono a diventarlo sempre di più. E’ più utile classificarle in termini di “personality intensity”, nel senso che la qualità fornita al cliente è fondamentalmente il risultato del modo in cui le persone operano.

E’ del tutto evidente la forza analitica di questa lettura organizzativa, soprattutto in riferimento ai processi di miglioramento della qualità che si sono aperti in Italia negli anni ‘90. I punti chiave possono essere così riassunti:

  • le aziende di servizio efficienti si basano sull’ innovazione sociale

  • occorre reinventare i ruoli e comporre costellazioni di ruolo congruenti

  • occorre scoprire i modi per utilizzare le energie e le capacità umane

  • occorre progettare sistemi di apprendimento per rielaborare nuove competenze personali e di gruppo

  • occorre mantenere alto il livello delle competenze tenendo contemporaneamente vivo l’entusiasmo e la crescita personale 169

Inoltre Normann definisce alcuni concetti particolarmente utili ad interpretare la struttura dei sistemi di servizio e a sviluppare i progetti di miglioramento della qualità.

Il suo schema concettuale di base si articola in cinque elementi 170 costitutivi:

  1. il segmento di mercato, ossia i “particolari tipi di cliente per cui è stato progettato l’intero sistema dei servizi”

  2. il concetto di servizio, riferito ai “vantaggi assicurati al cliente”

  3. il sistema di erogazione del servizio. E’ l’equivalente del sistema di produzione e di distribuzione nelle organizzazioni industriali e si struttura in tre sottocomponenti (il personale, i clienti, le tecnologie)

  4. l’immagine che è considerata come “uno strumento informativo mediante il quale il management può influenzare il suo personale, i clienti ed altri detentori di risorse”

  5. cultura e filosofia, comprendente “i principi generali mediante i quali è controllato, mantenuto e sviluppato il processo sociale che conduce alla erogazione di servizi a vantaggio dei clienti”

Questo modello si presta ad essere trasferito ed adattato al settore dei servizi socio-sanitari: il grafico …. presenta questa traslazione.

Grafico n.

Le domande cruciali cui lo schema risponde sono le seguenti: “che cosa offre il servizio?” (prodotto); “a chi si rivolge?” (utenza); “come viene erogato?” (processo); “come è percepito?” (immagine); “quale orientamento permea l’organizzazione?” (cultura).

Ancora attraverso le maglie di questo schema è possibile rielaborare in modi più sottili la polivalenza del concetto di qualità, distinguendola in:

  • qualità tecnica o qualità del prodotto: è il risultato del servizio

  • qualità relazionale o qualità organizzativa: questo punto di vista non si limita all’esecuzione del lavoro di servizio, ma si interroga sulle modalità in cui è realizzato

  • qualità del sistema di erogazione del servizio: è un punto di vista che mette sotto analisi l’integrazione fra i vari processi organizzativi (la segnalazione, la prima valutazione, la presa in carico, la definizione degli obiettivi, le azioni di assistenza e cura, il coordinamento fra le attività, ecc.)

  • qualità percepita: riguarda le relazioni con le attese degli utenti e le loro percezioni

  • qualità sociale: relativa alle capacità del sistema dei servizi del territorio ad offrire le risposte alla cittadinanza

Da quanto detto in precedenza può manifestarsi con maggiore chiarezza l’importanza innanzi tutto professionale ed organizzativa, ma soprattutto sociale delle esperienze centrate sulla costruzione delle Carte dei servizi.

La fatica nel pensare e accompagnare questi progetti testimonia l’energia che gli operatori mettono in atto nel lavorare su tutte e cinque le dimensioni sopra descritte. Fra tutte la più critica e quella strategicamente più significativa riguarda i processi di erogazione del servizio.Queste attività diventano possibili solo alle seguenti condizioni: accordo strategico fra tutte le componenti del sistema organizzativo (dalla direzione alle unità operative); costruzione di gruppi di lavoro e loro costante rimotivazione; presenza di ruoli integrativi e di coordinamento che sostengano il processo; uso attento dell’informazione; attivazione di processi comunicativi all’interno ed all’esterno dell’organizzazione; verifica permanente dei risultati e del raggiungimento degli obiettivi.

    1. I gruppi di progettazione: il contributo di Henry Mintzberg

Nella prospettiva di ricercare chiavi di lettura utili sul piano operativo, oltre al fondante schema di Normann, si propone un altro approccio che mette in evidenza la stretta connessione che deve essere stabilita fra unità operative che erogano il servizio e sviluppo di gruppi di lavoro orientati al miglioramento della qualità.

Le politiche amministrative ed organizzative orientate alla qualità mettono sotto tensione sia la struttura organizzativa degli enti (organigramma, funzionigramma, divisione del lavoro), sia i sistemi operativi (cioè gli strumenti tramite i quali si gestiscono i rapporti dell’ente con l’ambiente esterno).

Nel descrivere gli assetti organizzativi Henry Mintzberg individua cinque componenti fondamentali (Grafico n.

G
rafico n.

I nuclei operativi di base sono le unita’ organizzative che svolgono le attivita’ di produzione delle merci e di fornitura dei servizi.

I ruoli dirigenti intermedi comprendono quelle figure che collegano il vertice strategico ai nuclei operativi, esercitando ruoli gerarchici e di coordinamento.

Il vertice strategico comprende gli organi e ruoli che sono responsabili del governo economico e dei risultati globali dell’organizzazione.

Le strutture di supporto sono costituite da unità ed operatori che svolgono attività non direttamente connesse a quelle dei nuclei operativi, ma che sono indispensabili al loro funzionamento (es. Uffici legali; uffici tecnici, economati, amministrazione).

La tecnostruttura comprende organi e addetti responsabili delle funzioni di programmazione generale, analisi, controllo e standardizzazione che influenzano il flusso di lavoro ed il funzionamento, determinando le condizioni e le modalità con cui sono svolte le attività.

Quest’ultima funzione è strategica per i processi di miglioramento della qualità.

Solo creando gruppi di lavoro e supportandoli con attività di formazione è possibile avviare le esperienze organizzative orientate alla qualità (in particolare le Carte dei servizi). Occorre, infatti, connettere le funzioni operative (produzione del servizio) con quelle di analisi e progettazione organizzativa. E questo può avvenire se le varie componenti dell’organizzazione (vertice decisionale, ruoli intermedi, unità operative) convergono su questi obiettivi. E’ anche per questi motivi che la legislazione è importante: nel sistema dei servizi socio-sanitari, spesso le norme funzionano come “segnali”. Se le informazioni provenienti dalle norme vengono raccolte (e i sistemi burocratici sono sensibili a questi modi di funzionamento) talvolta si creano le condizioni per attivare processi di progettazione organizzativa.

Alla continuità delle prestazioni erogate a livello di unità operative di base, si associano queste altre forme di lavoro sociale più discontinue: gruppi di ripensamento sulle attività; produzione di “protocolli di intervento”; ricostruzione delle procedure; riflessione sui processi di erogazione del servizio. Appunto attività che Mintzberg leggerebbe come riferibili alla “tecnostruttura”.

Ancora in riferimento a questo modello di analisi, è

possibile riprendere anche alcune configurazioni degli assetti organizzativi che si prestano a “ri-leggere” anche le realtà operative degli enti locali e delle aziende sanitarie locali.

Mintzberg distingue cinque configurazioni tipiche riguardanti l’articolazione strutturale degli enti , il loro assetto e la logica organizzativa prevalente: “assetto semplice”; “burocrazia meccanica”; “soluzione divisionale”; “burocrazia professionale”; “adhocrazia”171.

L’assetto semplice è riscontrabile in un contesto ambientale dell’ente locale abbastanza stabile e conosciuto. Qui la direzione strategica ed i ruoli intermedi dell’ente non hanno eccessive difficoltà di interpretazione delle condizioni di funzionamento, anche se permangono elementi di incertezza. Le decisioni sono accentrate ed investono direttamente gli organi istituzionali ed il segretario generale; inoltre i ruoli intermedi sono pressoché inesistenti. Assumono rilievo sistemi di integrazione di tipo personalistico che funzionano in modo sostitutivo dei sistemi operativi più complessi ed articolati. Questo assetto è tipico dei piccoli comuni che, per svolgere funzioni più complesse devono essere orientati a sviluppare forme associative per la gestione sovracomunale dei servizi.

La burocrazia meccanica è particolarmente presente nell’assetto “funzionale-settoriale” degli enti locali. In questa forma organizzativa prevalgono logiche funzionali con alti gradi di standardizzazione e formalizzazione del lavoro. Qui la gerarchia è lo strumento privilegiato di regolazione delle relazioni organizzative che si stabiliscono tra le diverse unità organizzative. In questi contesti assumono poco rilievo le unità organizzative che supportano la gestione di processi di carattere strettamente organizzativo: solo negli ultimi anni si assiste, in enti di grandi dimensioni, all’introduzione di “uffici di organizzazione” e “uffici informatizzazione”. Di fronte ai cambiamenti sociali presenti nel sistema dei servizi (diversificazione dei bisogni, articolazione della domanda sociale, nuovi valori assegnati ai servizi) la burocrazia meccanica mostra i suoi limiti poiché non è in grado di promuovere le correzioni di adattamento all’ambiente.

La soluzione divisionale,che nella tradizione degli enti locali assume la dizione di “assetto dipartimentale” rappresenta una versione modificata della burocrazia meccanica. Qui, in seguito all’aumento delle dimensioni ed alla varietà dei servizi, si sviluppano delle aree operative coincidenti con prodotti, servizi, progetti ed anche aree di intervento. In questi contesti si pone il problema dell’aumentato grado di coordinamento ed occorre sviluppare sistemi operativi di programmazione e controllo adatti a far fronte alla relativa autonomia delle divisioni.

Nella burocrazia professionale la standardizzazione e formalizzazione nella produzione del servizio (che nella burocrazia meccanica è ottenuta con la gerarchia) coincidono con la razionalità implicita nella professionalità degli operatori. In queste situazioni organizzative prevalgono logiche di decentramento e le relazioni gerarchiche si attenuano per lasciare spazio a relazioni organizzative di coordinamento sull’utilizzo delle risorse organizzative. Questo tipo di assetto organizzativo, riscontrabile in particolare nelle azienda sanitarie locali e nelle residenze sanitarie assistenziali di grandi dimensioni, è congruente a situazioni di elevata complessità, ma relativamente stabili. I frequenti cambiamenti dell’ambiente esterno richiederebbero una velocità di sviluppo delle capacità e competenze professionali non sempre di facile attuazione e rese possibili solo da un management molto attrezzato nel comprendere la trasformazione sociale e a ridefinire le strategie interne.

Il modello adhocratico (da “ad hoc”: “a questo, a tale scopo”, quindi fatto apposta, appropriato 172) è caratterizzato dal suo richiamare le risorse organizzative in una logica di innovazione.

Questa configurazione si intreccia con le precedenti configurazioni. Qui però l’innovazione richiede un sistema di regole diverso da quello già esistente ed un orientamento all’innovazione dei servizi interni (back-office) ed esterni (front-office).

Le caratteristiche organizzative di quest’ultima configurazione sono così descritte da Mintzberg:

una organizzazione molto organica con una scarsa formalizzazione del comportamento; un’elevata specializzazione orizzontale delle mansioni fondata su una formazione di tipo formale; la tendenza a raggruppare gli specialisti in unità funzionali per motivi di aggregazione professionale, ma a utilizzarli in piccoli gruppi di progetto fondati sul mercato; il ricorso ai meccanismi di collegamento per favorire il reciproco adattamento, che è il meccanismo principale di coordinamento all’interno dei gruppi e fra i gruppi; a un decentramento selettivo e all’interno dei gruppi che sono collocati in vari punti dell’organizzazione e che implicano combinazioni diverse di manager di line, di staff e di esperti appartenenti al nucleo operativo. Poiché innovare significa rompere con gli schemi esistenti e consolidati, l’organizzazione innovativa non può ricorrere per il coordinamento ad alcuna forma di standardizzazione 173.

Certo questa configurazione non esiste mai allo stato puro: tuttavia i processi di costruzione delle Carte dei servizi assomigliano molto ad un lavoro che fa convergere tutti i soggetti interni ed esterni della organizzazione attorno ad un risultato “ad hoc”, un risultato appropriato alle caratteristiche dei servizi di cura delle persone.

1 V. Cacace N., Sciorilli A., Scenario delle professioni, Editori Riuniti, Roma, p. 99 e p. 105

2 Legge n. 146/1990, art. 1

3 Leadbeater C., Vivere d’aria: la New Economy, Fazi editore, Roma 2000

4 Per una analisi sistematica di questi eventi politico-istituzionali si rimanda a: Ferrario P., Politica dei servizi sociali. Strutture, trasformazioni, legislazione, Carocci editore, Roma 2001, p. 498

5 Legge n. 142/1990; Legge n. 81/1993; D.Lgs n. 77/1995; Legge 265/1999; D.Lgs n. 267/2000; Legge n. 328/2000

6 D.Lgs n. 502/1992; D.Lgs n. 517/1993; D.Lgs n. 229/1999

7 D.Lgs n. 460/1997

8 Legge n. 381/1991; Legge n. 328/2000

9 Legge n. 241/1990; D.Lgs n. 29/1993; Legge n. 675/1996; Legge n. 59/1997; Legge n. 127/1997; D.Lgs n. 112/1998; Legge costituzionale n. 1/1999; Legge costituzionale n. 3/2001

10 Legge n. 383/2000

11 Legge n. 81/1993

12 Decreto legislativo n. 77/1995, D.L.gs n. 267/2000, art. 169

13 Legge n. 59/1997; decreto legislativo n. 112/1998

14 Decreto legislativo n. 286/1999

15 Legge n. 265/1999 e decreto legislativo n. 267/2000

16 Legge n. 328/2000

17 D.Lgs n. 502/1992; D.L.gs n. 517/1993; D.Lgs n. 229/1999

18 D.Lgs n. 502 e successive modifiche, art. 3

19 D.Lgs n. 502 e successivi cambiamenti, art. 1, 3

20 D.Lgs n. 502 e successivi cambiamenti, art. 3-septies

21 D.Lgs n. 502 e successivi cambiamenti, art. 2

22 D.Lgs n. 502 e successivi cambiamenti, art. 8bis – 8 quinques. L’argomento sarà ripreso nei paragrafi successivi

23 D.Lgs n. 502 e successivi cambiamenti, art. 10

24 D.Lgs n. 502 e successivi cambiamenti, art. 14

25 Dpr 1/3/1994

26 Legge n. 328/2000. Sull’argomento si rimanda a: AA.VV., “L. 328/00, legge quadro per la realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi sociali”, in Prospettive sociali e sanitarie n. 20/22 2000; Ferrario P.,Dalla Legge 328/00 a oggi: riforma costituzionale e Piano nazionale dei servizi sociali”, in Prospettive sociali e sanitarie n. 3 2002, pag. 1-5. Una rassegna continuamente aggiornata sulle politiche di realizzazione della Legge 328/2000 è presente sul sito http://www.segnalo.it

27 Legge n. 328/2000, art. 1

28 Legge n. 328/2000, art. 6

29 Legge n. 328/2000, artt. 4 e 19

30 Legge n. 328/2000, artt. 5, 11; DPCM 30.3.2001

31 Legge n. 328, art. 1 comma 1

32 Legge n. 328, art. 2 comma 3 e 4

33 Legge n. 328, art. 6 comma 1

34 Legge n. 328, art. 3 comma 1

35 Legge n. 328, art. 5 comma 2

36 Legge n. 328, art. 28 comma 3

37 Legge n. 328 art. 6 comma 3 e)

38 Legge n. 328 art. 6 comma 3 d)

39 Legge n. 328 art. 6 comma 2 c)

40 Legge n. 328 art 8 conmma. 3 f)

41 Legge n. 328 art. 8 comma 3 g)

42 Legge n. 328 art. 8 comma 3 h)

43 Legge n. 328 art. 11 comma 1)

44 Legge n. 328 art. 11 c. 3)

45 Legge n. 328, art. 14 comma 2

46 Legge n. 328, art. 16 comma 1

47 Sulla differenziazione di una specifica “politica dei servizi socio-sanitari” nel quadro delle politiche sociali si veda: P. Ferrario, (2001) Politica dei servizi sociali. Strutture, trasformazioni, legislazione, Carocci Editore, Roma, p. 492

48 Legge n. 142/1990 ora confluita nel D.L.gs. n. 267/2000

49 D.Lgs. n. 29/1993 ; D.Lgs n. 165/2001

50 Legge n. 20/1994

51 D.Lgs n. 165/2001, art. 4, 5

52 D.L.gs. n. 77/1995; D.L.gs n. 267/2000

53 In L. Camarda, (1999), Dirigere il Comune. Strumenti di gestione e controllo per il Comune, ICA Editrice, Bergamo, p. 74

54 Legge n. 59/1997, art. 11

55 D.L.gs. n. 80/1998

56 D.L.gs. n. 286/1999

57 D.L.gs. n. 286/1999

58 Sull’argomento si rimanda a:: G.A. Certomà, V. Lo Moro, R. Malizia (cur.), (1995), Misura e valutazione dei servizi pubblici, Il Mulino, Bologna; G.F. Rebora, (1999), La valutazione dei risultati nelle amministrazioni pubbliche. Proposte operative e di metodo, Guerini e Associati, Milano; A. Macrina, P. Ravaioli, (1998), Controllo di gestione e nuclei di valutazione. Criteri, problemi pratici e soluzioni concrete, Ed. Giuffré, 1998; G. Azzone, B. Dente, (1999), Valutare per governare. Il nuovo sistema dei controlli nelle pubbliche amministrazioni, ETAS Libri, Milano

59 Queste funzioni sono regolate dalla Legge n. 150/2000. Per un’analisi istituzionale di questo tema si veda: Rovinetti Alessandro, Diritto di parola: strategie, professioni, tecnologie della comunicazione pubblica, Il Sole 24 Ore, Milano, 2000

60 In: P. Mancini (1996), Manuale di comunicazione pubblica, Laterza, Bari, p. 87

61 Franca Faccioli, (2000), Comunicazione pubblica e cultura del servizio: modelli, attori, percorsi, Carocci Editore, Roma, p. 29

62 Faccioli, op. cit., p. 46

63 Faccioli, op. cit., p. 52

64 Faccioli, op. cit., p. 52

65 Legge n. 241/1990

66 DPCM 27.1.1994 e Legge n. 127/1997

67 Legge n. 15/1968

68 Faccioli, p. 67

69 Legge n. 142/1990; legge n. 241/1990; decreto legislativo n. 29/1993; DPCM 27.1.1994 e 11.10.1994

70 DPCM 27.1.1994

71 Faccioli, op. cit., p. 71

72 D.L.gs n. 29/1993; D.L.gs n. 80/1998

73 Faccioli, op. cit., p. 75

74 In: Albert O.Hirschman, (1982) Lealtà, defezione, protesta: rimedi alla crisi delle imprese dei partiti e dello stato, Bompiani, Milano, p. 13

75 Olivetti Manoukian F. (1998), Produrre servizi: lavorare con oggetti immateriali, Il Mulino, Bologna, p. 51

76 Art. 97

77 Legge n. 241/1990

78 D.L.gs n. 29/1993, art. 12

79 D.L.gs n. 29/1993, art. 20

80 D.L.gs n. 29/1993, art. 59

81 Presidenza del Consiglio dei ministri, Dipartimento per la Funzione pubblica, Rapporto sulle condizioni delle pubbliche amministrazioni, Roma, 1993

82 Presidenza del Consiglio dei ministri, Dipartimento per la Funzione pubblica Carta dei servizi pubblici – Proposta e materiali di studio, Roma, 1993

83 Una monografia sull’esperienza inglese è contenuta in: Bellamy R., Greenaway J., La concezione di cittadinanza della Nuova Destra e la Citizen’s Charter, in: Pasini N. (cur.) (1999) , Le Carte dei servizi, FrancoAngeli, Milano, pp. 49-70

84 Op. cit. pp. 10-11

85 Presidenza del Consiglio dei ministri, Dipartimento per la Funzione pubblica, Codice di stile nelle comunicazioni scritte ad uso delle amministrazioni pubbliche: proposta e materiali di studio, Roma, 1993

86 DPCM 27.1.1994

87 Rao Fortunato, La promozione della qualità nella legislazione, in: Vecchiato T. (cur.) (2000) La valutazione della qualità nei servizi: metodi, tecniche, esperienze, Fondazione Zancan, Padova, p. 71

88 Decreto ministeriale Funzione pubblica 31.3.1994, Codice di comportamento dei dipendenti della pubblica amministrazione, art. 14

89 Per una descrizione analitica, si rimanda a: Lo Schiavo L., Cambiamenti del rapporto centro-periferia. Riflessioni a partire dall’esperienza di “Cento progetti”, in: Bifulco L., De Leonardis O. (cur.) (1997), L’innovazione difficile, FrancoAngeli, Milano, pp. 127-152

90 Legge n. 273/1995

91 Decreto legge n. 163/1995 convertito in Legge n. 273/1995, art. 2 e allegato 2

92 DPCM 19.5.1995

93 DPCM 21.12.1995

94 DPCM 7.6.1995

95 DPCM 18.9.1995

96 DPCM 18.9.1995

97 DPCM 30.1.1996

98 Per un’analisi circostanziata sotto il profilo istituzionale e giuridico di queste Carte si rinvia a: Vespertini G., Battini S. (1997), La Carta dei servizi pubblici, Maggioli, Rimini, pp. 103-193

99 D. Lgs. N. 502/1993 e successive modificazioni, art. 14

100 Ministero della Sanità, Linee-guida n. 2/1995

101 Lo Schiavo L., Le misure di qualità e la customer satisfaction, in: Azzone G., Dente B. (cur.) (1999) , Valutare per governare, Prefazione di Franco Bassanini, ETAS, Milano, pp. 115-153

102 Ministero della Sanità, Rapporto nazionale di valutazione sul programma di attuazione della Carta dei servizi nel Servizio sanitario nazionale, 1997

103 Ministero della Sanità, “Come definire e utilizzare gli standard di qualità”, in: I laboratori della Carta dei servizi, 1996, n. 1; “Come comunicare la Carta dei servizi ai cittadini”, in: I laboratori della Carta dei servizi, 1997, n. 2; “Come coinvolgere il personale sulla Carta dei servizi”, in: I laboratori della Carta dei servizi, 1997, n. 3; “Come gestire i reclami”, in: I laboratori della Carta dei servizi, 1997, n. 4

104 Prosperetti L., Morini M., (cur.), Osservatorio sulla qualità dei servizi pubblici. Le Carte dei servizi nella provincia di Milano: bilancio, problemi, prospettive, Edizioni della Camera di Commercio di Milano, 1998

105 Autorità per i servizi pubblici locali del comune di Roma, Relazione sui servizi pubblici locali nella città di Roma, Roma, 1998

106 Ministero della Pubblica Istruzione, “La Carta dei servizi scolastici”, in: Studi e documentazione del Ministero della Pubblica Istruzione, Le Monnier, Firenze, 1997

107 Mellana C., Le Carte dei servizi sanitari publici in Piemonte, Federconsumatori Piemonte, Torino, 1997

108 Per le politiche attuative della Legge 328/2000 si rinvia alla rivista Prospettive sociali e sanitarie di Milano ed al sito http://www.segnalo.it dove sono proposti saggi e monitoraggi bibliografico sull’argomento. In particolare si segnala: Ferrario P., Dalla legge 328/00 a oggi, in Prospettive sociali e sanitarie n. 3 2001, pp. 1-3.

109 L’argomento è trattato nel successivo capitolo

110 Legge n. 328/2000, art. 13, c. 3

111 Oltre alla citata Legge 328/2000 si fa riferimento a: DPR 3 maggio 2001 Piano sociale nazionale; Legge n. 273/95; D.Lgs n. 165/2000, Ufficio relazioni con il pubblico

112 Gattafoni F., Califano G., La Carta dei servizi pubblici, in: Qualità, settembre 1997, pp.35-37

113 Tutta l’esperienza documentata in questo libro è centrata sui processi di ricostruzione del sistema operativo con le necessari ed indispensabili funzioni di supporto amministrativo e tecnico che nascono in connessione con la politica delle Carte. Un’altra esperienza che si fonda su queste premesse è contenuta in: Bisi P., Chicconi I., Chahriar M., Soffia R., Venturini M., Canotti I., Strada facendo …Per un’assistenza e una relazione di qualità. L’esperienza formativa e l’applicazione di indicatori nella RSA di Sermide, Provincia di Mantova – Residenza Sanitaria Assistenziale di Sermide, Mantova, 2002. Ma è anche il metodo utilizzato dai Gruppi Qualità degli Istituti geriatrici Redaelli di Vimodrone, Golgi di Abbiategrasso per l’elaborazione delle loro Carte dei servizi.

114 G. Morgan, (1999) Images. Le metafore dell’organizzazione, FrancoAngeli, Milano, p. 22

115 Questa sintesi è in: G. Braidi, (2001) Il corpo curante. Gruppo e lavoro di équipe nella pratica assistenziale, FrancoAngeli, Milano, p. 155

116 In G. Morgan, op. cit., p. 49-51

117 Op. cit., pp. 56-102

118 Op. cit., pp. 161-203

119 Op. cit., pp. 204-276

120 Op. cit., pp. 277-318

121 Per questi significati si veda Braidi, op. cit., p. 162-164

122 Op. cit., pp. 319-381

123 Op. cit., pp. 382-433

124 Op. cit., pp. 103-160

125 Op. cit., pp. 105

126 Olivetti Manoukian F., op. cit., p. 85

127 Una recente ricerca sul tema è in: Ranci Ortigosa E. (2000), La valutazione di qualità nei servizi sanitari, FrancoAngeli, Milano

128 Nello specifico di questi campi operativi Vecchiato T. (2000), La valutazione della qualità nei servizi: metodi, tecniche, esperienze, Fondazione Zancan, Padova

129 Per questa riflessione si veda. Ruffini R., La carta dei servizi. Valutazione e miglioramento della qualità nella pubblica amministrazione, 1999, Guerini editore, Milano, pp.174,

130 Sull’argomento: Ranci Ortigosa E., Belli P., Scelta del modello della concorrenza amministrata, Prospettive sociali e sanitarie n. 2 1997, pp. 1-5

131 Sul sito http://www.segnalo.it sono costantemente aggiornate due bibliografie (libri ed articoli) sul tema della qualità con particolare riferimento al settore dei servizi socio-sanitari.

132 L’obiettivo di questo volume è proprio quello di descrivere in itinere un’esperienza. Anche in bibliografia sono segnalati casi organizzativi. quella più vicina ai contenuti qui esposti e la già citata esperienza della RSA di Sermide-Mantova.

133 I contenuti di questo capitolo devono molto alla esperienza formativa dell’autore nei “Laboratori didattici sulla Valutazione della qualità nei servizi sociali” attivati dalla Provincia di Milano – settore politiche sociali dal 1998. Si coglie l’occasione per ringraziare l’assistente sociale Luisella Flippini che ha promosso e sostenuto con grande cura questi progetti e tutti i partecipanti che con le loro rielaborazioni delle esperienze hanno messo in evidenza che il sistema dei servizi contribuisce alla costruzione di una “cultura del servizio” non altrettanto presente in altri campi della vita sociale

134 Avedis Donabedian, (1990), La qualità dell’assistenza sanitaria. Principi e metodologie di valutazione, Carocci Editore, Roma, pp. 145

135 Questa classificazione delle risorse immateriali è di Faraci ed è riproposta da: Elefanti M., “La qualità nelle aziende sanitarie pubbliche”, in Zangrandi A., Amministrazione delle aziende sanitarie pubbliche. Aspetti di gestione, organizzazione e misurazioni economiche, Giuffrè, Milano 1999, p. 334-336

136 Ministero per la solidarietà sociale – Gruppo qualità sociale, Originalità del modello “Qualità sociale”, Roma 1998

137 Per le RSA un riferimento importante è: Morosini P.L., Piergentili P. (1998), Accreditamento volontario di eccellenza: uno strumento di autovalutazione e promozione della qualità, Edizioni Vega, Treviso. In riferimento ai servizi sanitari: Setti Bassanini M.C. (2000), Sviluppo di alcune tipologie di valutazione della qualità: l’accreditamento di eccellenza, in La valutazione di qualità nei servizi sanitari,a cura di Ranci Ortigosa E., FrancoAngeli, Milano

138 Baraghini G. F., Capelli M. (1997), Il sistema qualità ISO 9000 in sanità, , FrancoAngeli, Milano; CHIARINI A. (1998), Sistemi di qualità in conformità alle ISO 9000, FrancoAngeli, Milano Scaratti G. (2000), La qualità dell’impresa sociale: dalla certificazione alla crescita del valore, in Valutazione e qualità nei servizi a cura di C. Regalia e A. Bruno, Edizioni Unicopli, Milano

139 Legge n. 328/2000, art. 1; Dpcm 30.3.2001

140 In particolare la Direttiva CEE 8 giugno 1992 n. 50, Procedure di aggiudicazione degli appalti pubblici di servizi e il Decreto legislativo 17 marzo 1995 n. 157, Attuazione della direttiva 9250 CEE in materia di appalti pubblici di servizi che ha definito la nozione di “appalto pubblico di servizio”, le relative procedure di aggiudicazione, i criteri per l’utilizzo della trattativa privata ed i criteri di aggiudicazione. Anche le Regioni sono intervenute a fornire direttive ed istruzioni. Per la Regione Lombardia si può ricordare la delibera di giunta regionale 28 ottobre 1999 n. 6/46004 Sottoscrizione di un protocollo d’intesa per la gestione dei servizi socio-sanitari, assistenziali ed educativi

141 Si ricordano in particolare: Ministero dell’Interno – Direzione generale dei servizi civili, Convenzioni tra enti pubblici e soggetti privati per l’erogazione di servizi socio-assistenziali, a cura dell’IRS – Istituto per la Ricerca Sociale, Roma 1991, pag. 68; Maccapani Achille, L’appalto dei servizi sociali e i relativi capitolati, Editrice Apollonio/Ica, Brescia, 1994, p. 92; Battistella Alessandro, Vademecum sull’utilizzo della convenzione tra enti pubblici e soggetti privati in ambito socio-assistenziale, in Prospettive Sociali e Sanitarie, n. 12-13, 1998, pag. 2-36

142 Decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 30 marzo 2001, Atto di indirizzo e coordinamento sui sistemi di affidamento dei servizi alla persona ai sensi dell’art. 5 della L. 8.11.2000 n. 328. Per commenti sull’argomento si segnalano: Bova Francesco, Un sistema di regole tra pubblico e privato per l’affidamento dei servizi alla persona, in Rassegna di Servizio Sociale, n. 4, 2001, pagg. 119-128; Corrà Danilo, L’affidamento dei servizi sociali agli enti del terzo settore, in Terzo Settore – Il Sole 24 Ore, n. 12, 2001, pagg. 62-66

143 vedi art. 1

144 vedi art. 4 c. 1

145 vedi art. 4 c. 2 e 3

146 vedi art. 5 c. 3

147 vedi art. 7

148 vedi art. 6 c. 2

149 vedi art. 6 c. 4

150 Per una ricostruzione storica di questo strumento amministrativo si rimanda a: Zanetti M. e altri (1996), Il medico e il management: guida ragionata alle funzioni gestionali, Accademia Nazionale di Medicina, Genova, p. 395-417. Per una analisi delle conseguenze sulla configurazione dei sistemi e dei mercati dei servizi: Battistella, “L’accreditamento istituzionale: una sfida difficile”, in Prospettive sociali e sanitarie n. 21 2001, p. 1-6

151 DPR 1.3.1994, punto 8

152 Sentenza n. 416/1995 punto 6.1

153 DPR 14.1.1997

154 D. Lgs. N. 229/1999

155 D. Lgs. N. 502/1992 e successive modifiche, art. 8/ter

156 D. Lgs. . N. 502/1992 e successive modifiche, art. 8/quater

157 D. Lgs. . N. 502/1992 e successive modifiche, art. 8/quinquies

158 Legge 328 art. 11

159 Per una ricerca storico-linguistica della parola servizio si rimanda a: Capranico S. (1992), In che cosa posso servirla, Guerini e associati, Milano, p. 23-60

160 Ricavate da: F. Franceschini,(2001), Dai prodotti ai servizi. Le nuove frontiere per la misura della qualità, UTET Libreria, Torino, pp. 11-12

161 Butera Federico, in Barassi Dario, La service idea, Il Sole 24 ore, Milano 1988, p. 9

162 come nota 1

163 come nota 1

164 come nota 1

165 Olivetti Manoukian Franca (1998), Produrre servizi, Il Mulino, Bologna, p. 52

166 R. Normann, (1985), La gestione strategica dei servizi, ETAS Libri, Milano, P. 34

167 Op. cit., p. 35

168 Op. cit., p. 36

169 Op. cit., p. 38

170 Op. cit., p. 53-69

171 In Henry Mintzberg, (1985), La progettazione dell’organizzazione aziendale, Il Mulino, Bologna, pp. 241-416. Una ulteriore rielaborazione di questo approccio: Rebora G.F., Organizzazione aziendale. Teoria e strumenti per l’analisi e la progettazione, Carocci editore, Roma 1998

172 Pittàno G. (1993), Così si dice (e si scrive), dizionario grammaticale e degli usi della lingua italiana, Zanichelli, Bologna, p. 27)

173 In Henry Mintzberg, pp. 378-379

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